KÉTYI IVÁN
A járványos agyhártyagyulladás

Az 1999. december elején kezdõdõ és 2000. márciusáig tartó meningococcus okozta agyhártyagyulladás-járványt a sajtó jó része szenzációként kezelte és ma is kiemelten foglalkozik napjaink szórványos eseteivel. Miután több megalapozatlan kritika, félreérthetõ megfogalmazás is elhangzott, talán célszerû összefoglalni ismereteinket a kórokozóról és az ellene való védekezésrõl.
 

A kórokozó neve a nómenklatúrában Neisseria meningitidis, de a régi, egyszerû elnevezés, a „meningococcus” szakmai körökben is használatos. A meningococcus szigorúan emberhez alkalmazkodott kórokozó. A fertõzés azonban az esetek zömében, úgy 98 százalékban nem vezet megbetegedéshez, csak átmenetileg telepszik meg az orrgaratban (anatómusoknak ez a nasopharyngs, klinikusoknak az epipharyngs). Járványmentes idõszakban a lakosság 1-2 százaléka ilyen módon coccushordozó. E speciális megtapadási hely magyarázza a terjedéséhez szoros kontaktus szükségességét.

A coccushordozók 1-2 százalékában a kórokozó betör a véráramba, ezt a folyamatot nevezzük inváziónak. Ennek csak részjelensége a névadó gennyes agyhártyagyulladás, a meningitis, a betegség során lényegében szepszisrõl van szó, melyhez keringési, szervi funkciók zavarai társulnak. Ez az úgynevezett koagulopathia, melynek jól felismerhetõ jelei a bõrvérzések. Ezeket a mikrobáról könnyen leváló lipoid természetû endotoxin, illetve szervezeti citokinek okozzák. Ez magyarázza a magas halálozási arányt, mely elérheti az 50 százalékot is (a hazai járványban ez 11 százalékos volt), tegyük hozzá, annak ellenére, hogy a kórokozó érzékeny penicillin (G)-re. Hogy egyeseknél miért lép fel a mikroba invaziója, még nem tudjuk. Akik tudni vélik, azok Goldschneidernek a hatvanas években végzett vizsgálataira támaszkodnak. Megfigyeléseit egy katonai kiképzõ táborban (Fort Dixban) végezte, és azt tapasztalta, hogy azoknál az újoncoknál, akik rendelkeztek specifikus (baktericid) ellenanyaggal, nem következett be az invázió, akik nem, azok jó részénél kialakult az invázió. Ezt azonban sok, azóta végzett vizsgálat nem tudta megerõsíteni, például Jones vizsgálatai sem.

A meningococcus terjedése téli szezonalitású, mint minden légúti fertõzésé, mert többet tartózkodunk zárt, szellõzetlen helyen. A kaszárnyáinkban kialakult járványban a rossz fûtésnek természetesen nem volt szerepe, az kialakulhatott volna jól fûtött leánykollégiumban is. Meg kell említeni, mit is értünk járvány alatt, mert ez sok zavar forrása volt a sajtó és a hatóságok között. Köznapi értelemben járványról akkor beszélünk, ha halmozottan nagy számú megbetegedés alakul ki egy adott idõszakban, a WHO megfogalmazása szerint azonban járvány már két eset is, ha összefüggésük igazolható.

Mit tudunk tenni? Járvány idején, vagy az invazív esetek környezetében nem alkalmaznak védõoltást, mert az immunitás kialakulásához 10-14 napra van szükség. Az egyetlen megoldás a coccushordozó állapot megszüntetése. Erre a penicillin, vagy a kezelésre ma inkább használatos cephalosporinok nem alkalmasak, csak a rifampicin-félék1, melyekkel közel 100 százalékos eredmény érhetõ el. Ezt a gyakorlatot követték nálunk is.

Mielõtt a védõoltás kérdésére rátérnénk, valamit a kórokozóról. Egyetlen stabil, nem variábilis komponense van: polysaccharida tok. Szerencsére az ellene termelõdõ ellenanyagok védelmet biztosítanak a fertõzéssel szemben. A meningococcus tipizálása is a tok alapján történik, tizenhárom toktípust ismerünk, de közülük csak ötnek van klinikai jelentõsége: A, B, C, Y és W–135-nek. Az A típus nem fordul elõ sem Észak-Amerikában, sem Európában (ázsiai eredetû). Az utóbbi évekig Európában a B típus fordult elõ és fokozatosan elõtört a C toktípus. A hazai 1999–2000-es járványban az izolált törzsek 58 százaléka C, 41 százaléka B típusú volt.

A klasszikus meningococcus vakcina a baktérium tokjának polysaccharidáját tartalmazza, ezzel a civil lakosságot sehol sem oltották. Egyrészt azért, mert ritka az invazív kórkép (az Egyesült Államok statisztikái szerint 1,1 százezrelék2, nálunk járványmentes évben 0,5-0,7 százezrelék a morbiditás), másrészt mert a fõ rizikócsoport a csecsemõk és a kisgyermekek (az Egyesült Államok adatai alapján morbiditásuk tizenötszöröse a felnõttekének). A tokanyag 18 hónapos kor alatt egyáltalán nem immunizál, 2–5 év között pedig igen rövid ideig tartó védettség alakul csak ki, immunológiai memória nélkül3. Végül is az Európában korábban egyeduralkodó B-tokanyag embert nem immunizál4, ma sincs ellene vakcina.

A megoldás nyilván az, hogy proteinhez kötik a tokanyagot, mert a fehérjék már a születés után jó immunválaszt váltanak ki. Angliában a C-tokanyagot tetanusz toxoidhoz kötötték, és ezzel a vakcinával oltják kötelezõen a csecsemõket (csak ennek van értelme, nem a betegek környezeti oltásának). A kérdés csak az, mikor kell bõvíteni a vakcinát más toktípussal, mert az Y típus az Egyesült Államokban már elérte a 26 százalékos elõfordulási arányt.

A B-tokanyag elleni vakcinatípus intenzív kutatása még folyik, olyan konzervatív proteint keresnek, melyre az immunválasz védõ hatású. Ez nem könnyû feladat, hiszen a proteinek a meningococcusnál rendkívül variábilisak. Ennek egyik oka, hogy igen könnyen vesz fel idegen DNS-t, így géneket. A másik ok, ami baktériumoknál szokatlan, hogy megbetegítõ képesség szempontjából is fontos génjei több példányban vannak kromoszómájában, így például a fontos opa- (külsõ protein antigén) gének 4 példányban is megtalálhatóak bennük, s ha az egyik ellen kialakul az immunitás, kifejezõdik a másik, de kombinálódhatnak is egymással. Maurelli munkatársaival a még legstabilabb A típust vizsgálta, és kilenc altípust különített el a „fehérjemintázat” alapján. Ezzel követni tudták a nyolcvanas évek elején Nepálból kiinduló járványt Pakisztánba, majd az 1987-es hadzszarándoklat idején Mekkába, és onnan szóródását a moszlim zarándokok révén Európába, Afrikába. Mindenesetre a meningococcus A típus annyit változott harminc év során, mint a szalmonellák 1 millió év alatt. Ilyen relatív proteinstabilitás is hiányzik a B vagy C típusból.

Végezetül csak annyit, hogy a hazai katonai és civil egészségügy korszerûen és hatékonyan kezelte az 1999–2000-es meningococcus-járványt.
 


Irodalom

1–4. EPINFO 6. évf. 51–52. 7. évf. 1–2, 7, 14
5–6. Goldschneider et al., J. Exp. Med., 1969, 129: 1307–1326, 1327–1348
7. Yakubu et al., J. Med. Microbiol., 1999, 48: 1055–1067
8. Jones et al., J. Infect. Dis., 2000, 1818: 1172–1175
9. P. H. Mäkela: FEMS Microbiol. Rev., 2000, 24: 9–20



1.  A rifampicin antibiotikumnak számos félszintetikus származéka van.
2.  A morbiditást általában egy évre és az eseteket 100 000 lakosra számítják.
3. A tok-polysaccharida a thymus-independens antigének II. osztályába tartozik, azaz a T-sejteket nem  aktiválja és a B-sejtek közül is csak az éretteket,  ezek az elsõ életév vége felé kezdenek megjelenni.
4. A szervezet sajátjának ismeri fel, mert azonos egy idegsejt protein (N-CAM) polysaccharida oldalláncával.


Természet Világa, 132. évfolyam, 3. szám, 2001. március
http://www.chemonet.hu/TermVil/
http://www.kfki.hu/chemonet/TermVil/


Vissza a tartalomjegyzékhez