Müller Viktor
Az AIDS múltja és jövõje

A HIV-fertõzöttek száma 2000-ben a becslések szerint már több mint harminchatmillió volt – tíz év múlva a legtöbbjük már nem él. A járvány eddig huszonkétmillió életet követelt világszerte, és az áldozatok száma évrõl évre növekszik, tavaly elérte a hárommilliót. Honnan támadt ez a veszedelem, és meddig pusztíthat még? Kié lesz a gyõzelem az orvostudomány és a vírus halálos játszmájában? Milyen irányba halad a kór evolúciója? Az ENSZ AIDS elleni programjának legutóbbi jelentése így fogalmaz: a kép sötét, apró reménysugarakkal.
 

A szerzett immunhiányos tünetegyüttest (angol betûszóval AIDS-t) 1981-ben ismerték fel és írták le az Egyesült Államokban, a betegséget okozó vírust két évvel késõbb izolálta egy francia kutatócsoport. A felfedezéssel kapcsolatos elsõbbségi vitákat jelzi, hogy a betegség kiváltójára hosszú ideig háromféle elnevezést használtak egyidejûleg. Azt a nevet, amelyen a világ ma a kórokozót ismeri – humán immundeficiencia vírus (HIV) –, 1986-ban alkotta meg egy nemzetközi testület. Még abban az évben újabb hasonló vírus került elõ Nyugat-Afrikából, így az elsõként felismert változat a HIV–1, az új pedig a HIV–2 nevet kapta. Gyorsan bebizonyosodott, hogy a betegség bölcsõje a fekete földrészen ringott, eredetének megértéséhez el kell látogatnunk Afrika egyenlítõi esõerdõibe, és meg kell merítkeznünk a molekuláris genetika rejtelmeiben is.

Hogyan kutathatjuk fel egy vírus eredetét? A földrajzi hely meghatározásában a változatosság segít. A folyamatosan képzõdõ változatok közül a legtöbb a származási hely közelében, a csoport géncentrumában fordul elõ, mivel távolabbi területekre csak egy részük terjedt át késõbb. Ez a módszer természetesen más fajokra és magasabb rendszertani egységekre is használható. Hasonló megfontolások alapján jutottak például arra a következtetésre, hogy az emberi faj is Afrikából származik. A HIV esetében volt még egy támpont: a járvány gyors terjedése arra utalt, hogy friss jövevény, azaz nemrégiben jöhetett létre egy emberre „átugró” állati kórokozóból, ezért nagy erõkkel kezdték keresni a rokon állati vírusokat.

Minden nyom Afrikába vezetett. A HIV–1 három fõ típusa (M, N és O) közül a világszerte legtöbb fertõzésért felelõs M-típusnak itt található a legtöbb altípusa, az N-típus csak innen került elõ, az O-nak pedig csak néhány Afrikán kívüli elõfordulását írták le. A HIV–2 elterjedése még ma is nagyrészt Afrikára korlátozódik. Nemcsak a változatosság, hanem a számok tekintetében is ez a földrész vezet: a fertõzöttek 71 százaléka a Szaharától délre esõ országokban él. Ez megerõsíti, hogy a járvány itt üthette fel elõször a fejét. Végül az afrikai majomfajok vizsgálatával elõkerült az új emberi kórokozók rokonsága is: a SIV-nek (majom immundeficiencia vírus) keresztelt víruscsalád. Úgy tûnik, hogy a majmok evolúciós fejlõdését végigkísérte a SIV családfájának elágazódása, és sok fajnak megvan a maga külön vírusváltozata. Hamar világossá vált, hogy az emberi immundeficiencia vírusok eredetét ebben a körben kell keresni, de a pontos azonosításhoz már a molekuláris genetika eszköztárára és hosszabb nyomozómunkára volt szükség.

A módszer a molekuláris törzsfák szerkesztésén alapszik. A vírusok genetikai állománya különösen gyorsan változik, nukleinsav-sorrendjük összehasonlításával következtetni tudunk rokonsági viszonyaikra. A HIV–1 és a HIV–2 közötti genetikai távolság például nagyobb, mint némelyik SIV-típustól számított távolságuk, ami arra utal, hogy nem az embert fertõzõ közös õsbõl váltak szét, hanem más-más majomfajról ugrottak át. A HIV–2 „õsét” viszonylag könnyen meg is találták a kormos mangábét (Cercocebus atys) fertõzõ SIVsm változatban. A SIVsm és a HIV–2 génszekvenciái a többi SIV-tõl és a HIV–1-tõl jól elkülönülõ csoportot alkotnak, és a HIV–2 fõ elterjedési területe egybeesik a mangábéével. A közelebbi vizsgálat azonban tartogatott meglepetéseket. Nagyobb „felbontás” mellett megismétlõdik a HIV–1 és HIV–2 kapcsolatát jellemzõ helyzet: a HIV–2 egyes változatai közelebb állnak a SIVsm bizonyos változataihoz, mint egymáshoz. Az eddig vizsgált minták alapján legalább hat alkalommal ugrott át a vírus mangábéról emberre!

A HIV–1 eredetének meghatározása nehezebbnek bizonyult. Az ismert változatok közül a csimpánzokat fertõzõ SIVcpz-hez állt legközelebb, de a kapcsolat nem volt olyan egyértelmû, mint a SIVsm és a HIV–2 között. Nehézséget jelentett a minták kis száma: a legtöbb fogságban élõ csimpánz nem fertõzött. A vadon élõ populációkban feltehetõen magasabb a fertõzöttségi arány, de az állatokat rendszerint fiatal korban, a szexuális aktivitás kezdete elõtt fogják be, amikor még nem volt alkalmuk elkapni a vírust. A segítség Marilyntõl érkezett. Egy 1985-ös vizsgálat során kilencvennyolc csimpánz közül egyedül õ bizonyult fertõzöttnek. Vadon fogták be fiatal korában, és soha nem használták kísérletekhez, a fertõzést tehát eredeti élõhelyérõl hozhatta magával. A belõle izolált vírus volt az utolsó mozaikdarabka, amely annak a bizonyításához kellett, hogy a HIV–1 mégis a csimpánz vírusától származik. A nehézségeket az okozta, hogy a SIVcpz további alcsoportokra osztható, amelyek különbözõ alfajokat fertõznek. A HIV–1 a molekuláris vizsgálatok szerint a csimpánz közép-afrikai alfajáról (Pan troglodytes troglodytes) – amelybe Marilyn is tartozott – ugrott át az emberre. A vírus pol génjének törzsfáján (1. ábra) látható, hogy a csimpánz kelet-afrikai alfajából (Pan t. schweinfurthii) elõkerült SIVcpzANT egyértelmûen elkülönül a HIV–1 három típusától és a közép-afrikai alfaj vírusizolátumaitól, amelyek egy csoportot alkotnak. Más gének törzsfáján a közép-afrikai SIV-szekvenciák beékelõdnek a HIV–1 M és N, illetve a csak néhány betegbõl ismert O-típusa közé. Mindez arra utal, hogy a három típus külön-külön átugrási esemény eredménye. A több génre kiterjedõ vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a csupán két afrikai betegbõl ismert N-típus génjeinek egy része az M-, más része az O-típussal mutat rokonságot. A feltételezések szerint csimpánz gazdaszervezetben jöhetett létre a két típus közötti rekombinációval. Végül a HIV–1 eredetének elméletét az is megerõsíti, hogy a csimpánz Pan t. t. alfajának közép-afrikai elterjedési területe pontosan egybeesik a járvány epicentrumával.


1. ábra. A vírusok pol génjének evolúciós törzsfája arra utal, hogy a HIV-1 mindhárom típusa a csimpánz közép-afrikai alfajának SIV vírusából (alsó három keretes elem) származik. A kelet-afrikai alfajból származó SIVcpzANT szekvenciájához viszonyítva a közép-afrikai eredetû izolátumok és a HIV-típusok közös csoportot alkotnak. (Forrás: Nature 397:436.)

Az eredmények tanúsága szerint tehát a HIV–1 legalább háromszor, a HIV–2 pedig nem kevesebb, mint hatszor ugrott át emberre! Hogyan és mikor történhetett ez? Az elsõ kérdésre nem kell sokáig keresni a választ: Afrikában a majmokat húsukért vadásszák. A „bushmeat” (hevenyészett fordításban „bozóthús”) nemcsak az õserdõkben fontos fehérjeforrás, hanem a városi éttermekben is ínyencfalatként kínált fogás. A kezdetleges vadászati és feldolgozási technikák pedig bõven kínálnak alkalmat érintkezésre a fertõzõ vérrel. A „mikor” már nehezebb kérdés. A legkorábbi vérminta, amelybõl egyértelmûen kimutatták a HIV–1 jelenlétét, 1959-bõl származik az afrikai Kinshasából, de AIDS-gyanús esetek korábbról is ismertek. A járvány kezdetének meghatározásában ismét segítségünkre vannak a molekuláris módszerek. Az 1959-es mintát (ZR59) összevetették a HIV–1 fõ (M) típusának különbözõ altípusaival (A-G), külsõ támpontként az O-típusba tartozó vírust használva (2. ábra). A törzsfa sugaras szerkezete arra utal, hogy a változatok zöme már az emberben alakulhatott ki, közös õsük gyors diverzifikációjával. Az M-típus okozta járvány tehát valószínûleg akkor vette kezdetét, amikor ez a közös õs átugrott a csimpánzról az emberre. A törzsfán jól látható, hogy a ZR59 a szétágazó altípusok közös csomópontjának közelében helyezkedik el, ami azt jelenti, hogy a szétválás nem sokkal 1959 elõtt történhetett. A becslések az 1940-es évek végére vagy az ötvenes évek elejére teszik a járvány kezdetét. A HIV–2-rõl és a HIV–1 másik két típusáról kevesebbet tudunk: az O-csoportba tartozó vírus 1971-es vérmintákból már elõkerült, azaz a hatvanas években már jelen volt az emberi népességben.


2. ábra. A legkorábbi, egyértelmûen azonosított HIV-1 izolátum (ZR59) helyzete a több génszakasz alapján öszszeállított törzsfán. A leágazási pont az M-fôtípus betûkkel jelölt altípusainak közös gyökeréhez közel helyezkedik el. A bal oldali ág az O-típusba tartozó szekvenciákat tartalmaz. (Forrás: Nature 391:594.)

A közelmúltban hatalmas botrányt kavart egy amerikai tudományos újságíró könyve, amely egy másik lehetõséget vet fel a járvány eredetére. Azt állítja, hogy a HIV orvosi kísérletekkel ugorhatott át emberre az elsõ, gyermekbénulás elleni oltóanyag tesztelésekor. A polio legyengített kórokozóját majmokból származó szövetekben tenyésztették, így kerülhetett – a szerzõ állítása szerint csimpánz szövetekbõl – SIV az oltóanyagba. A kísérleti védõoltást elõször Afrikában vetették be, nagyjából az AIDS-járvány kezdetével egy idõben.

A vád alaposan felbolygatta a tudományos világot, és független szakértõk bevonásával gondos vizsgálatokat folytattak. Az eredmény cáfolta az újságíró állításait: az oltóanyag fejlesztéséhez használt szövetek makákókból származtak, csimpánzból származó mintát nem találtak. A HIV pedig – a fentiek alapján – a csimpánz és nem a makákó vírusából származik. Az eset tanulságait mégsem szabad figyelmen kívül hagynunk. Az orvosok nem azért nem használtak csimpánzokat, mert tudtak a fenyegetõ veszélyrõl. A vak véletlenen múlott, hogy a kísérletek nem indítottak el még egy járványt. Az ismertetett adatok egyébként azt mutatják, hogy a vírus már az oltások elõtt és több, független alkalommal átkerült fajunkra, így az oltóanyag-elméletet valóban elvethetjük.

A HIV tehát valóban új jövevény, századunk szülötte. A „hogyan” és a „mikor” kérdésekre már sejtjük a választ: a „miért”-rõl azonban alig tudunk valamit. A csimpánzok két eddig vizsgált alfaja több százezer évvel ezelõtt vált el egymástól, SIV-változataik szétválása egyes kutatók szerint ugyanekkorra tehetõ. Az emberi fertõzést okozó vírus tehát már nagyon régóta létezik, és nincs okunk feltételezni, hogy a mangábék és a HIV–2 esetében más lenne a helyzet. Miért éppen most vert gyökeret a járvány az emberi népességben? Ezt a rejtélyt a tudomány még nem oldotta meg. A találgatásokat cikkünk végén, a vírus evolúciójának tárgyalásakor ismertetjük, elõbb azonban a járvány jelenérõl, az AIDS mai elterjedésérõl tudósítunk.

3. ábra. A HIV fertôzöttek becsült földrajzi eloszlása 2000 végén (Forrás: UNAIDS)
 

Járványtani körkép


 
1. táblázat. Az AIDS-járvány fõbb becsült
adatai 2000 végén  (Forrás: UNAIDS)
Az új fertõzések száma 2000-ben
Összesen
Felnõttek
  Nõk
Gyermekek < 15 év
5,3 millió
4,7 millió
  2,2 millió
  600 000
HIV-fertõzöttek és AIDS-betegek
Összesen
Felnõttek
  Nõk
Gyermekek < 15 év
36,1 millió
34,7 millió
  16,4 millió
  1,4 millió
AIDS-okozta halálesetek 2000-ben
Összesen
Felnõttek
  Nõk
Gyermekek < 15 év
3 millió
2,5 millió
  1,3 millió
  500 000
AIDS okozta halálesetek a járvány kezdete óta 
Összesen
Felnõttek
  Nõk
Gyermekek < 15 év
21,8 millió
17,5 millió
  9 millió
  4,3 millió
A számok elrettentõek (1. táblázat). 1999 óta az AIDS a legtöbb életet követelõ fertõzõ betegség. Eloszlása világszerte nagy egyenlõtlenségeket mutat (3. ábra), és a járvány jellege is régiónként különbözik. A legsúlyosabb helyzet Afrikában alakult ki, ahol a fertõzöttek több mint kétharmada él. Botswanában a felnõtt (15–49 év közötti) lakosság közel 36 százaléka hordozza a vírust, és az arány további tizenöt országban haladja meg a 10 százalékot! Akadt olyan vizsgálat, amelyben a szülés elõtt rutinszerûen szûrt nõk 70 százaléka bizonyult fertõzöttnek. Ilyen méretekben a járvány már nemcsak az amúgy is gyenge egészségügyi rendszert roppantja össze, hanem egész országok életét bénítja meg, és évtizedekkel veti vissza a fejlõdésben a leginkább sújtott térségeket. A mezõgazdasági termelés helyenként 50 százalékkal visszaesett, hosszú távon élelmiszer-ellátási válság fenyeget. A kórházak AIDS-es betegekkel vannak tele, így az egyéb betegségben szenvedõk halálozási aránya is romlott, mert csak súlyosabb állapotban tudják fogadni õket. Az oktatás akadozik, mivel a beteg szülõk gyakran nem tudják fedezni a költségeket, az iskolákban pedig nincsen elég tanár, mert sokukat elragadta a kór. Az AIDS eddig tizenhárom millió tizenöt év alatti gyermeket tett árvává, a többségük szintén Afrikában él. A járvány alapvetõen átformálja a népességszerkezetet. A szexuálisan aktívvá váló fiatal felnõtteket fertõzi meg, akik a betegség hosszú kifejlõdési ideje után húszas-harmincas éveikben halnak meg. Mintha háború pusztított volna: szinte eltûnik egy generáció. Botswana 2020-ra jósolt koreloszlását a magas születési arányú fejlõdõ országokra jellemzõ piramisból kémény alakúra csonkolja az AIDS miatti halálozás (4. ábra). A hatvanévesek száma jelentõsen meghaladja majd az ötvenévesekét. Számos országban a mostani tizenöt évesek több mint harmada fog AIDS-ben meghalni, Botswanában ez az arány akár a 90 százalékot is megközelítheti. A pusztítás apokaliptikus méreteket öltött.


4. ábra. Az AIDS-járvány hatása Botswana várható népességszerkezetére 2020-ban. A betegség nélkül fennmaradna a fejlôdô országokra jellemzô piramis alakú koreloszlás, a járvány hatására azonban jelentôsen zsugorodni fog a negyven-hatvan éves felnôttek és a gyermekek korosztálya. (Forrás: United States Census Bureau.)

A világ többi részén egyelõre nem ilyen súlyos a helyzet, de a tendenciák sok helyütt riasztóak. Afrikán kívül a járvány elsõsorban a homoszexuális férfiakat és az intravénás kábítószer-élvezõket sújtja. Ne gondoljuk azonban, hogy a népesség többi része védett: az alkalmi heteroszexuális érintkezések révén a vírus a veszélyeztetett csoportokon kívülre is átterjedhet. Ha a fertõzöttek száma meghalad egy küszöbértéket, az általános népességben is önfenntartóvá válhat a járvány. Afrikában az átvitel leggyakoribb módja ma is a heteroszexuális érintkezés.

Ázsiában a fertõzöttségi arány viszonylag alacsony, csupán Kambodzsában, Mianmarban és Thaiföldön haladja meg az 1 százalékot a felnõtt népességen belül. A hatalmas lélekszámok miatt a vírus hordozóinak száma még így is magas, egyedül Indiában 3,7 millió fertõzött él. A járvány elsõsorban az intravénás kábítószer-élvezõ férfiak között terjed, de már megjelent a második hullám a heteroszexuális úton fertõzött nõk között. A prostituáltak fertõzöttségi aránya is magas.

Latin-Amerika bizonyos országaiban a vírust hordozók többsége még valamelyik veszélyeztetett csoporthoz tartozik, másutt azonban már kibontakozóban van a heteroszexuális járvány, és ez a magasabb fertõzöttségi arányokban is tükrözõdik. A Karib-tenger partján fekvõ országokban már a terhes nõk 1–4 százaléka bizonyul HIV-pozitívnak a szûrõvizsgálatok során, arányuk a kilencvenes években néhány év alatt megkétszerezõdött. Haitin és a Bahama-szigeteken a felnõtt lakosság 5, illetve 4 százaléka fertõzött. A gyors terjedés hátterében ezekben az országokban a szexuális élet korai megkezdése és a gyakori partnercsere áll. A fiatal nõk különösen veszélyeztetettek, mivel gyakrabban folytatnak viszonyt idõsebb partnerekkel, akik már nagyobb eséllyel fertõzöttek. A tizenöt-tizenkilenc éves korosztályban egy felmérés ötször magasabb fertõzöttségi arányt talált a lányok, mint a fiúk körében.

Az Egyesült Államokban a járvány elsõsorban továbbra is a homoszexuális férfiakat és a kábítószer-élvezõket sújtja: a fertõzöttek 75 százaléka közülük kerül ki. Egyre jobban érintett azonban a spanyol ajkú és a fekete népesség, amelyek körében a heteroszexuális terjedés is jelentõs. A fertõzöttek száma országos szinten az utóbbi években 800–900 ezer körül stabilizálódott (a felnõtt lakosság 0,6 százaléka), az AIDS-eredetû halálozás pedig a hatékony kezelések megjelenésének köszönhetõen számottevõen csökkent. 1993 és 1995 között a huszonöt-negyvennégy éves korosztályban elsõ halálok volt az AIDS, mára azonban visszaszorult az ötödik helyre. A javuló túlélés miatt viszont tovább nõtt az utolsó (AIDS-)stádiumú betegek száma.

Nyugat- és Dél-Európában hasonló a helyzet, de a legtöbb országban a fertõzöttségi arány még alacsonyabb: csupán Franciaországban közelíti meg, és Spanyolországban, Portugáliában lépi túl a 0,5 százalékot. A veszélyeztetett csoportokon belül azonban az arány gyakran sokkal magasabb. Kelet-Európába a járvány nagy késéssel érkezett meg, a térség legnagyobb részére még ma is nagyon alacsony fertõzöttségi arány jellemzõ. A fertõzöttek zöme a homoszexuális férfiak és az intravénás kábítószer-élvezõk közül kerül ki. Aggasztó a járvány robbanásszerû terjedése Ukrajnában: 1995 és 1999 között a diagnosztizált esetek száma a hetvenszeresére növekedett! 1999 végére a becslések szerint már több mint kétszázezren hordozták a vírust, ami az ország felnõtt lakosságának közel egy százaléka. Ilyen gyors ütemû terjedés egyetlen módon következhet be: Ukrajnában a vírus elsõsorban közös tûhasználattal adódik át a kábítószer-élvezõk között. A fertõzöttek nagy száma miatt komoly veszély, hogy a járvány idõvel az általános népességre is átterjed. A jelenség a térség más országaiban is megismétlõdhet, Oroszországban például 1–2,5 millióra becsülik az intravénás kábítószer-élvezõk számát. Körükben a járvány csak nemrégiben jelent meg, de a korábbi tapasztalatok alapján futótûzszerûen szétterjedhet. Moszkvába 1999-ben jutott el: abban az évben háromszor annyi új esetet diagnosztizáltak, mint az összes megelõzõ évben együttesen!

Hazánk egyelõre a legkevésbé sújtott országok közé tartozik. Az elsõ eseteket 1985-ben alapították meg, 1999 végén 810 fertõzöttet tartottak nyilván, teljes számukat 3500–4000 körülire becsülik. A betegség miatt a tavalyi év végéig 211-en haltak meg. A vírus elsõsorban a homoszexuális férfiak körében terjed, de emelkedik a heteroszexuális fertõzések száma is. Az intravénás kábítószer-élvezõk között egyelõre nem észleltek fertõzést, de robbanásszerû terjedést indíthat el, ha a járvány erre a csoportra is átterjed.

A bemutatott számok világszerte elsõsorban a HIV–1 terjedését jelzik. A HIV–2 egyelõre alig hagyta el Nyugat-Afrikát, ahol az eredeti vírusgazda mangábé él. A fertõzési arány mindössze tíz afrikai országban haladta meg valamelyest az 1 százalékot, ezek közül nyolc a kontinens nyugati részén terül el. Mivel a HIV–1 már ezekre a területekre is betört, egyes országokban, például Elefántcsontparton, gyakori a kettõs fertõzés. Afrikán kívül a HIV–2 csak Indiában és az egykori nyugat-afrikai gyarmataival szorosabb kapcsolatokat ápoló Portugáliában jelentõs, ahol 1992-ben az AIDS-esetek 10 százalékáért volt felelõs. Az Egyesült Államokban viszont mindössze 79 HIV–2-fertõzöttet tartanak nyilván, akiknek a többsége Nyugat-Afrikában született.

Az orvoslás helyzete

A járványért felelõs HIV–1 ellen ma már hatékony gyógyszereink vannak. A szerek elsõsorban a vírus olyan enzimeinek mûködését gátolják, amelyek az emberi szervezetben nem fordulnak elõ. Két fõ csoportjuk a reverz transzkriptáz, illetve a virális proteáz enzim inhibitora. Sajnos mutációval viszonylag könnyen létrejöhetnek a gyógyszerekre rezisztens vírusváltozatok, így egy-egy szer külön adagolása csak rövid ideig hatásos. A vírusszint két-három hétre jelentõsen süllyed, de azután a rezisztencia megjelenésével az eredeti szintre emelkedik. A sikereket többféle gyógyszer együttes adagolásával érték el. A leggyakrabban használt kombinációk két nukleozid-analóg reverz transzkriptáz gátlót (NRTI) és egy proteázgátlót (PI) tartalmaznak. Ilyen kezelés mellett csak az a vírus életképes, amely valamennyi hatóanyagra rezisztens, a szükséges mutációk együttes bekövetkezésének esélye azonban igen kicsi. A kórokozó a legtöbb esetben annyira visszaszorul, hogy a vérbõl már ki sem mutatható, és a tapasztalatok szerint ez az állapot akár évekig is fenntartható. Több súlyos problémát azonban még nem oldottak meg.

Egyrészt még ma sem látszik remény a betegség teljes gyógyítására. A vírus lappangva azoknak a szervezetében is megmarad, akikbõl hagyományos technikával ki sem mutatható. A korábban megfertõzött sejtek genetikai állományába beépülve a HIV az immunrendszer számára is láthatatlan, de bármikor újra aktiválódhat, és újra elkezdheti a replikációt. Érzékenyebb módszerekkel azt is kimutatták, hogy minimális szinten ugyan, de továbbra is fertõzõdnek újabb sejtek, tehát a lappangás nem is az egyetlen útja a vírus túlélésének. Mindez azt eredményezi, hogy a kezelés elhagyásakor a vírus a legtöbb esetben nagyon gyorsan „visszatér”, és újra eléri a kezelés elõtti szintet. Elképzelhetõ, hogy a fertõzötteket életük végéig kezelni kell.

Nem tudjuk még, meddig marad hatékony a terápia. Egy friss tanulmány arról számol be, hogy harminchárom beteg közül huszonnégynél hároméves kezelés után továbbra is tartósan alacsony a vírusszint, kilenc esetben azonban a rezisztens változatok megjelenése a szint növekedéséhez vezetett. Az ellenálló változatok kialakulásának esélyét jelentõsen fokozza, ha a betegek nem tartják be pontosan a szigorú gyógyszerszedési rendet.

További probléma a kezelés ára, mind pénzben, mind a betegek életminõségének romlásában kifejezve. A terápia naponta több alkalommal, nagyon pontos idõzítéssel írja elõ a gyógyszerek szedését, és hosszú távon toxikus mellékhatásai is jelentõsek. Nem mellékes az sem, hogy a magas költségek miatt a mai gyógyszerek soha nem lesznek elérhetõk a fejlõdõ országok számára, ahol már ma is a fertõzöttek túlnyomó többsége él. Hazánkban, ahol már négy éve alkalmazzák a kombinált terápiát, egy beteg havi adagja körülbelül százezer forintba kerül. A kezelt betegek száma kétszázötven körüli, a költségeket az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fedezi. Komoly nehézségeket okozhat azonban, ha a betegek száma a többszörösére emelkedik.

Némi reményt nyújt egy nemrégiben közölt vizsgálatsorozat, amelyben már a fertõzés legelsõ, akut stádiumában megkezdték a kombinált kezelést (A Természet Világa 2000. decemberi számában errõl már hírt adtunk). Úgy tûnik, hogy ez a módszer a vírus korai visszaszorításával megõrzi a HIV ellen kialakuló immunválasz hatékonyságát. Több esetben a terápia megszakítása után sem szaporodott el újra a vírus, amibõl arra következtethetünk, hogy a szervezet védekezõrendszere már önállóan is képes féken tartani a kórokozót. A HIV azonban ezekben az esetekben sem tûnt el teljesen, gyógyulásról tehát nem beszélhetünk, és nem tudjuk, vajon tartósan stabilizálódott-e a fertõzöttek állapota. Fontos kérdés, hogy a késõbbiekben elérünk-e majd hasonló javulást azoknál a betegeknél, akiknek a kezelése csak az akut fázis után kezdõdött meg.

Nagy erõkkel folyik további gyógyszerek fejlesztése is. Több olyan hatóanyaggal kísérleteznek, amely a már bemutatott vegyületcsaládok (NRTI, PI) egyikének tagja. Ígéretesek a nem-nukleozidanalóg reverz transzkriptáz gátlók (NNRTI) is, amelyekkel sok esetben kiválthatók a súlyosabb mellékhatásokat okozó proteáz-inhibitorok. Alapvetõen új mechanizmust használnak a fúziógátlók, amelyek közül a T20 nevû molekulának már megkezdõdött a klinikai tesztelése is. Ez a szintetikus peptid a HIV egyik burokfehérjéjének (gp41) egy darabját másolja, amely nélkülözhetetlen ahhoz, hogy a vírus bejuthasson a sejtekbe. A T20 kapcsolódása megakadályozza, hogy a gp41 felvegye a fúzióhoz szükséges konformációt (alakot), ezáltal hatékonyan gátolja az újabb sejtek fertõzõdését. Végül a vírus genomját a fertõzött sejt DNS-ébe beillesztõ integráz enzim ellen is próbálnak gátlószert kifejleszteni, de ez az irányvonal lassabban halad. Az NNRTI-k, a fúzió- és integrázgátlók kutatása rendkívül fontos, mivel újabb fegyvert adnak a kezünkbe arra az esetre, ha a hagyományos NRTI-k és PI-k csõdöt mondanak. Az egyes gyógyszercsoportokon belül gyakori, hogy a család egyik tagja ellen kifejlesztett rezisztencia a többi taggal szemben is ellenállóvá teszi a vírust. Minél több, eltérõ mechanizmusú gyógyszercsaládra van tehát szükségünk.

Az eddigieket összegezve: bizakodhatunk abban, hogy a betegség kezelése idõvel hosszú távon is megoldható lesz, még ha a teljes gyógyulást nem is érjük el. A drága kezelések azonban nem oldhatják meg a világméretû AIDS-járvány problémáját. A fejlõdõ országok anyagi lehetõségei eleve szûkösek, és ezt tovább rontja a fertõzöttek óriási száma. A legtöbb, amire lehetõség van, hogy a terhes anyákat szülés elõtt rövidebb ideig a viszonylag olcsó, de kevésbé hatékony AZT-vel kezeljék, így csökkentve a gyermek fertõzõdésének esélyét. A járvány megfékezésére – orvosi eszközökkel – egyedül a hatékony és széles körben terjeszthetõ védõoltás lenne alkalmas.

Védelmet nyújtó oltóanyag kifejlesztésén már közel két évtizede munkálkodnak, de az erõfeszítéseket mindeddig nem koronázta siker. Mind a humorális, mind a sejtes immunválaszt célzó vakcinák készültek, több változat a kipróbálás fázisába is eljutott, néhányuk tesztelése jelenleg folyik. A feladatot nehezíti, hogy a vírus bejutás után rendkívül gyorsan szétterjed a szervezetben, és már ebben a kezdeti szakaszban kialakul a lappangva fertõzött sejtek állománya. Korábban említettük, hogy a korai stádiumban kezelt fertõzöttek védekezõrendszere ép marad, így képes kordában tartani a vírust, elpusztítani azonban még a jól mûködõ immunrendszer sem tudja. A védõoltásnak tehát olyan gyors immunválaszt kellene kialakítania, amely már a kezdeti szétterjedést is megakadályozza. Mindemellett az is hatalmas eredmény lenne, ha a védettség annyit el tudna érni, hogy a beoltottak – bár megkapják a vírust – a korán kezeltekhez hasonlóan hosszú távon egészségesek maradjanak. Figyelmeztetésül szolgál azonban, hogy az immunológia néhány sikertörténetén kívül – például fekete himlõ, gyermekbénulás – a legtöbb kórokozó ellen egyelõre nem sikerült hatékony védõoltást kifejleszteni. Könnyen elképzelhetõ tehát, hogy az AIDS elleni harcban még hosszú ideig a megelõzés, a megfelelõ viselkedésmód kialakítása lesz a legerõsebb fegyverünk.

Végül érdemes megemlíteni, hogy az eddigi kutatások a HIV–1 vírusra összpontosítottak. A HIV–2 jóval kevésbé ismert, még vérbeli szintjének mérésére sem létezik megfelelõ érzékenységû módszer. A gyógyszerek közül a NRTI-k kevésbé, az NNRTI-k egyáltalán nem hatnak ellene. A proteázgátlók valószínûleg hatásosak lesznek, a legújabb gyógyszercsaládokat viszont még egyáltalán nem tesztelték.

A vírus evolúciója

A HIV jövõje nem csak az orvosi kutatásoktól függ: a vírus maga is változik. Magas mutációs rátájának és rövid generációs idejének köszönhetõen egyetlen beteg szervezetén belül is számos változata alakul ki a betegség kifejlõdésének évei alatt. A teljes népességet tekintve még nagyobb léptékû a sokféleség. Az emberi járvány alig fél évszázada alatt a HIV–1 legelterjedtebb M-típusa tíz lényegesen eltérõ altípusra ágazott szét, legalábbis eddig ennyit azonosítottak. A járvány terjedésével és az idõ elõrehaladtával a változatok száma tovább növekszik. A természetes szelekciónak tehát bõven van mibõl válogatnia, a HIV evolúciója egészen biztosan napjainkban is gyors ütemben folyik. Életfontosságú kérdés, hogy milyen vírustörzsek bizonyulnak majd a legsikeresebbnek és terjednek el a népességben, azaz milyen irányban változik a betegség. A változatok között az okozott tünetek súlyosságában is megfigyelhetõ örökletes különbség.

A kórokozók sikerét két tényezõ szabja meg: mekkora eséllyel adódnak át a fertõzött gazdáról egészséges egyedre, és mennyi ideig tart a fertõzõ idõszak. A két tényezõ nagyon gyakran összeütközésbe kerül. Az átadódás esélye rendszerint úgy növelhetõ, hogy a kórokozó több erõforrást von el a gazdától, ez viszont annak korai pusztulásához vezetve rövidítheti a fertõzõ idõszakot. A HIV és õsei, a SIV-család esetében ez különösen szembetûnõ. Mivel természetes körülmények között vérrel ritkán adódhat át a vírus, elsõsorban szexuális érintkezéssel terjedhet. Csak akkor maradhat fenn a populációban, ha „kibírja” egy gazdában a partnerváltások között eltelt idõt. Sõt: majmoknál hiába lehet gyakoribb a csoporton belüli partnerváltás, ha a csoportok között viszonylag ritka a keveredés. Egy gyorsan ölõ vírus számára a hûséges pár vagy a zárt csoport zsákutcát jelent. A gazdaszervezetekkel együtt elpusztul a vírus is. Jellemzõ, hogy a SIV-változatok rendszerint nem okoznak betegséget abban a majomfajban, amely természetes körülmények között a gazdaszervezetük.

A HIV nagyon fiatal betegsége az emberi fajnak, hosszú távú alkalmazkodás tehát még nem alakulhatott ki. Bizonyos esetekben majmokban is kiváltható AIDS-re emlékeztetõ betegség, ha másik fajból származó vírussal fertõzzük õket. Könnyen elképzelhetõ, hogy az emberben okozott betegség még nem adaptív jelleg, hanem voltaképpen véletlen. De vajon megszelídül-e hosszú távon a kórokozó? Az evolúció iránya a terjedés körülményeitõl függ.

Az egyik lehetõséget már számba vettük: ha ritkán van alkalom arra, hogy a vírus új gazdaszervezetre adódjék át, akkor a „szelíd” változatok sikeresebbek, így a betegség egyre enyhébb lefolyású lehet. Ha ellenben gyakori a fertõzésre alkalmat adó érintkezés, akkor súlyosabbá válhatnak a tünetek. A HIV már rövid idõ után tovább adódhat, így kisebb annak az evolúciós ára, ha a beteg hamarabb meghal. A kórokozónak ebben az esetben megéri gyorsabban szaporodva „kizsákmányolni” a gazdaszervezetet, mivel a magasabb vírusszint nagyobb átviteli valószínûséget biztosít egy-egy érintkezés során. A HIV-fertõzésrõl pedig kimutatták, hogy a magasabb vírusszint a betegség gyorsabb kifejlõdésével jár.

A kulcs tehát a fertõzésre lehetõséget adó érintkezések gyakorisága. Azokban a populációkban, ahol a legtöbb HIV-fertõzött él, ez a gyakoriság magas. Éppen ez volt a robbanásszerû terjedés oka. Közép- és Kelet-Afrika az ötvenes-hatvanas években komoly népmozgások helyszíne volt, amelyben elsõsorban a munkát keresõ vidéki férfiak tömegei áramlottak a városokba. Felvirágzott a prostitúció. Egy 1985-ös felmérés szerint Nairobi szegénynegyedeiben a prostituáltak évente átlagosan ezer nemi aktusban vettek részt, többnyire bárminemû védekezés nélkül. Már ekkor kétharmaduk fertõzött volt. A népmozgások kezdete nagyjából egybeesett a járvány kezdetével, ami felveti az okozati összefüggés lehetõségét. Elképzelhetõ, hogy SIV-vírusok idõnként korábban is átugrottak emberre, de a ritka partnercserék miatt nem alakulhatott ki járvány. A betegség egy-egy családot elpusztíthatott, de onnan nem terjedhetett tovább. A népmozgások nyomán azonban gyakoribbá váltak a partnercserék, így a járvány gyökeret verhetett a népességben. Egy másik elmélet talán még ennél is tovább megy. Felveti, hogy a HIV átugrásakor még nem okozott betegséget, a majmok legtöbb fertõzéséhez hasonlóan tünetmentes volt. Az elképzelés szerint a betegség csak az ezt követõ evolúció során vált súlyossá, a gyakori partnercserék következményeként. Ez az elmélet tehát a kór jelenlegi halálos kimenetelét már a vírus evolúciós alkalmazkodásának tekinti.

Az eseményeket nehéz pontosan rekonstruálni, a jövõre nézve azonban az evolúciós logika komor jóslatokkal szolgál. A betegség lefolyása tovább rövidülhet, még súlyosabbá válhat, ha fennmaradnak az eddigi gyors terjedésért felelõs körülmények. Különösen ijesztõ a közös tûhasználattal történõ átadás az intravénás kábítószer-élvezõk körében. Nemcsak az aggasztó, hogy ez a leggyorsabb út, hanem az is, hogy közvetlenül a vérbe juttatja a vírust. Nemi kontaktus során ugyanis a HIV a nyálkahártyákon keresztül jut be a szervezetbe, és ez lényeges különbséget jelent. A fertõzött szervezetben a betegség évei alatt azok a törzsek szaporodnak el legjobban, amelyek a legfontosabb célsejteket jelentõ limfociták fertõzésében jeleskednek. Ezek a törzsek azonban rendszerint kevésbé alkalmasak a nyálkahártya akadályának leküzdésére. Aki rövidtávfutásra edz, rosszabb eredményt ér el maratonon, és ez fordítva is igaz. A nemi úton átadott fertõzések emiatt rendszerint a szervezetben lassabban szaporodó vírussal kezdõdnek, és csak késõbb alakulhatnak ki a szervezeten belüli versenyre specializált típusok. A közös tûhasználattal viszont a késõi, gyorsan szaporodó változatok is átjuthatnak, az ilyen irányú evolúció pedig sokkal tovább mehet, hiszen nem kell elölrõl kezdõdnie az egymást követõ fertõzéseknél. Ráadásul a tünetek megjelenése után az ember kevésbé érez kedvet szexuális érintkezésre, a droghasználatra viszont ez nem vonatkozik. A közös tûvel átadódó vírus számára tehát a tünetek gyorsabb megjelenése sem csökkenti a terjedés esélyét, így nem jelent evolúciós hátrányt.

Az AIDS jövõje

Megismertük az orvoslás helyzetét és a kór evolúcióját befolyásoló folyamatokat. Láttuk, hogy a gyógyszeres kezelés túl drága ahhoz, hogy megállítsa a világméretû járványt, a terjedés jelenlegi feltételei pedig a súlyosabb betegséget okozó vírustörzseknek kedveznek. A kép valóban sötét, de nem vagyunk teljesen tehetetlenek. Az eddigiek alapján világosak a teendõk: egyedül a megelõzés, a viselkedéskultúra átformálása jelenthet megoldást. A HIV terjedése – vér útján és nemi érintkezéssel – erõsen korlátozott, így viszonylag könnyen kivédhetõ. A steril tûk használata – a gyógyászatban és a kábítószer-élvezõk között egyaránt –, illetve a ritkább partnercsere és óvszer használata drasztikusan csökkentik az átadódás esélyét. Mi több, ugyanezek a tényezõk egyúttal a vírus evolúcióját is kedvezõ irányba terelik, a megfékezett járvány meg is szelídül.

A megelõzés hatékonyságát eredmények is igazolják. Az elsõ sikereket már learattuk, erre utalnak az ENSZ jelentésében az „apró reménysugarak”. A leginkább érintett Afrikában Uganda kormánya ismerte fel elsõként a járvány súlyosságát, és kezdett erõteljes felvilágosító kampányba. Ennek eredményeként az 1990-es évek elején becsült 14 százalékos fertõzöttségi arány mára 8 százalék körülire csökkent. A még súlyosabban fertõzött Zambia követte a példát, és már itt is mutatkoznak az elsõ kedvezõ jelek. Egy felmérés szerint a fõvárosban a tizenöt-tizenkilenc éves terhes lányok körében a HIV-pozitív tesztek aránya az elmúlt hat évben a felére esett vissza. A javulás mindkét országban a kockázatos szexuális viselkedésformák visszaszorulásának köszönhetõ. Ritkábbá vált a partnercsere és a házasságon kívüli szex, gyakoribbá a kondomhasználat. Erõteljes felvilágosító kampányokkal hasonló sikereket értek el India egyik tagállamában és Brazíliában is. Ez az eszköz tehát a szegényebb országokban is alkalmazható, de határozott politikai akaratot és széles körû társadalmi összefogást kíván. Sajnos számos országban tovább tombol a járvány.

A HIV megjelenése a fejlett országokban is átformálta a viselkedéskultúrát, és véget vetett a hatvanas évek „szexuális forradalmának”. A kondomhasználat jelentõsen emelkedett, a partnercserék száma pedig csökkent, különösen a gazdag országok egyik fõ célcsoportját adó homoszexuális férfiak körében. Sajnos az elmúlt évek gyógyászati sikerei ismét csökkentették az érintettek veszélyérzetét, ezért a kockázatos szexuális viselkedés gyakorisága a kezdeti visszaesés után valamelyest nõtt. Az intravénás kábítószer-élvezõk körében a felvilágosító munka alig hozott eredményt. Itt csak steril tûk ingyenes szétosztásával lehetne eredményt elérni, de ezt a kényes intézkedést ritkán vállalják fel a politikai döntéshozók.

Az AIDS jövõje tehát a kezünkben van: a követendõ út ismert, és ez a megelõzés útja. Mégis okkal tarthatunk attól, hogy a fejlõdõ országokban, ahol a világ népességének nagyobbik része él, a járvány még el sem érte csúcspontját, és évtizedekig tombolni fog. Ha mától sikerülne megakadályozni az összes fertõzést, a betegek száma néhány évig még akkor is tovább növekedne a hosszú lappangási idõ miatt és nem tudjuk, mikorra sikerül az egész térségben visszaszorítani az új fertõzéseket. A fejlett országokban van rá esély, hogy az orvoslás fejlõdése és a felvilágosító munka együttesen megállítsák a járványt. Hazánkban pedig a megelõzésre kell nagy hangsúlyt fektetni, hogy a járvány ki se alakuljon.
 
 

Irodalom
Járványtani adatok: www.unaids.org
A HIV-fertõzés biológiájáról további forrásokkal: Az AIDS-rejtély, Természet Világa, 1999. 5. szám, 194–199. oldal


Természet Világa, 132. évfolyam, 2. szám, 2001. február
http://www.kfki.hu/chemonet/TermVil/


Vissza a tartalomjegyzékhez