Patikamérlegen a gyógyítás

GÁBOR ZSUZSA


"A művészet és a tudomány elegye" – foglalta össze tömören a sajtó számára Spann professzor (Houston, Texas) az Egyesült Államok Családorvosok Akadémiájának tavaly őszi továbbképző konferenciáján, amikor arról faggatták, hogy mi is voltaképpen a "bizonyítékokon alapuló" (evidence based) orvoslás? A rendezvénynek ugyanis ez volt az egyik fő témája, de a fogalommal az utóbbi években teli vannak a szaklapok is. A sommás meghatározás persze bővebb kifejtésre szorul és nem csupán azért, mert – noha tetszetős – meglehetősen semmitmondó. Maga az orvosláshoz illesztett kifejezés, hogy "evidencián alapuló" – hiszen eleve az orvostudomány eredményeinek, bizonyítékainak a gyakorlati alkalmazásáról lenne szó – legalábbis első hallásra nehezen értelmezhető.

Előtörténet: a mágus mítoszától a számmisztikáig

Tetszik vagy sem, oda a nagy fehér varázsló, a mindenható gyógyító orvos nimbusza. A mítosz megkopása főképpen – és ennek csak örülni lehet -- a természettudományok fejlődésének, és a tudományos, racionális gondolkodás elterjedésének, közkinccsé válásának köszönhető. A rejtélyesen működő titokzatos kórfolyamatok és praktikák világa mögött sorra lepleződnek le a kézzelfogható – mérhető, definiálható, ábrázolható és kísérletesen leutánozható -- mechanizmusok, kölcsönhatások, molekulák.

Ugyancsak ilyen irányba hat a trónfosztó demokrácia kiteljesedése azzal, hogy elutasítja a tekintélyelvet, viszont nyilvánosságot, a választás, a részvétel lehetőségét igényli a sokaság sorsát – és az egészség hogyne lenne ilyen! – alakító ügyekben. Megsemmisítő csapásokat mér a piac, ahol a pénz, vagy annak a hiánya a bálványdöntögetésnek a maga módján szintén kedvez, akár az illúziók szétoszlatásával, akár a régi-új, ám piacképesnek bizonyuló hamis ideák feltámasztásával, vagy újak teremtésével is.

A tekintély megőrzésének (vagy visszanyerésének), a talpon maradásnak a záloga ilyen helyzetben mindenképpen a hiteles önigazolás, a lehető legpontosabb és kritikus önmeghatározás. Az orvoslás azonban kényes terület, ahol, a kulcsszereplők mindegyike – a tudományos elemző éppúgy, mint a vizsgálódás tárgya – esendő ember, az egyértelmű, kétségbevonhatatlan, objektív, egyúttal mindenki számára világos, érthető kritériumok megtalálása nem kevés nehézségbe ütközik.

Defenzív orvoslásnak nevezett diszciplina tudtommal nem szerepel az orvosegyetemeken oktatott tantárgyak között. Ezt a meglehetősen ellentmondásos megközelítési módot kinek-kinek informális úton kell elsajátítania a pályája során. Mindazoknak a szakmai, adminisztratív, nemegyszer szokásjogon alapuló technikáknak a bevetéséről van szó, amelyek lényegében az adott eljárás természetétől függetlenül, mindenekelőtt a beavatkozó orvos védelmét, a támadhatatlanságát szolgálják. Az orvos a józan ész és az elvárható elővigyázatosság diktálta gondosságot és körültekintést gyakran messze meghaladó, felesleges vizsgálatokkal, konzultációkkal, jelentésekkel, hozzájárulások beszerzésével körülbástyázza, a későbbi reklamációkkal, felelősségre vonással szemben mintegy előre lefedezi magát. A parttalan defenzíva azonban nem csak azért elfogadhatatlan, mert az orvos érdekét a betegével szemben előtérbe helyezi, s ezzel az orvoslás hitelét valójában nemhogy erősítené, inkább kérdésessé teszi. Túl ezen az etikai szférába utalható konfliktuson, egyre inkább megfizethetetlen. A meghaladását nem is annyira erkölcsi megfontolások, hanem a finanszírozási megszorítások kényszerítették ki.

Védőpajzs mögé húzódás helyett tényleges identitáskeresést jelez a minőség fogalmának a zászlóra tűzése. Az utóbbi két évtizedben az egészségügyi költségrobbanásnak nevezett világméretű mizéria tette sürgetővé, hogy – hasonlóan az iparban alkalmazott rendszerekhez – kimunkálják a minőségelvű gyógyítás kritériumait. Keserves és máig nem lezárt (voltaképpen nem is lezárható) folyamatról van szó. Ennek során először általánosságban, majd fokozatosan, amennyire csak lehetséges, szinte minden egyes műveletre, beavatkozásra lebontva történik a korszerű tudományosság követelményeinek megfelelő eljárásrend kidolgozása. A szükséges felszerelések meghatározása, az alkalmazásuk műszaki- technikai feltételei és a felhasználásuk módja mellett ez magában foglalja az alkalmazótól megkövetelt ismeretanyag folyamatos ellenőrzését és megújítását is. Másfelől pedig, az egyes kórképek, betegségcsoportok vonatkozásában, az (orvosszakmai és gazdaságossági) ésszerűség jegyében, a diagnosztikai és terápiás stratégiára szabványok, ún. eljárási protokolok készülnek, amelyek, kijelölik a gyógyító folyamat irányát. A temérdek papírmunkával és tetemes adminisztrációval járó – a tőle vonakodók mindmáig népes táborában nemes egyszerűséggel "szakácskönyv medicinának" csúfolt – rendszer a korábbihoz képest átláthatóbb, ellenőrizhető. Különösen a finanszírozó számára az, aki így nemcsak tervezni tud, hanem minden egyes fillérjét számszakilag pontosan nyomon követheti az ideális esetben olajozottan működő, minden intim és szubjektív jellegétől megfosztott – kellő körültekintés és empátia híján: a beteg embert számításon kívül hagyva, valóban falansztert idéző – szisztémában. Azonban, ahogyan egy bál sikerét pusztán a tágas terem, a jó táncrend aligha képes garantálni, az eredmény, minden pozitív hozadék mellett – és nemcsak az orvoslás tudományosságának a megerősítése, hanem a gazdaságosság tekintetében is – részleges maradt.

Evidenciák évadja

Az inkriminált, "bizonyítékokon alapuló" orvoslás lényege, hogy a gyógyító beavatkozások során a "kivitelezés" minőségi mutatói mellett az eredményességét is mérlegre teszi. Adott betegnél a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján az ígéretességüket tekintve  rangsorolni lehet a szóba jövő gyógy- vagy kezelési módokat, diagnosztikus eljárásokat. Az eszközök dzsungelében a választást így nem intuitív tényezők, netán a megszokás, esetleg hatalmi szó dönti el, hanem a tényleges szakismeret, az objektív adatokra támaszkodó, tudományosan megalapozott érvek.
Nem lenne persze kisebb könyvtárra rúgó irodalma a témának, ha ez a gyakorlatban ilyen egyszerű lenne. Ugyanis maguk az érvelés alapjául szolgáló evidenciák, anélkül, hogy a tudományosságuk megkérdőjelezhető lenne, korántsem mindig egyértelműek. A szakértő bizottságok elfogulatlansága lehet kétséges, ezért megesik, hogy az állásfoglalásaikat bizalmatlanság övezi. Kellő számú eseten végzett, kontrollált, kettős vak vizsgálatok végkicsengése korántsem mindig egybehangzó. Bizonyos eredmények hitelét emeli, másokét éppenséggel rontja, hogy melyik intézetből származnak, vagy hogy melyik folyóiratban kerültek közlésre. A több helyen végzett, megközelítőleg azonos vizsgálatok összesítése (metaanalízis) némileg csökkenti az ebből származó bizonytalanságot. És akkor szóba sem kerültek az olyan – még mindig többé-kevésbé mérhető – tényezők, mint a mellékhatások és a kezelések kockázatai. Nem beszélve arról a "művészet" hatókörébe utalható – eljárásrendbe, a tudományos indokok sorába végképp alig illeszthető – sajátos, egyedi összetevőről, amely a páciens (és az orvos, az egészségügy) adottságaival, pillanatnyi állapotával, viszonyaival számol a mérlegeléskor!

A lecke mindenesetre fel van adva. Az orvostársadalom, és az egészségügy, amely még a minőségközpontú szemléletváltás sokkját is alig heverte ki, egyelőre ismerkedik az újabb formulával.

Még egy kihívás

Közben pedig többről, másról is szó van, mint hogy miként lehet a korszerű, mindenekelőtt a betegek érdekeit szem előtt tartó szakmai igényességnek és a rideg (pénz)valóság szigorú követelményeinek egyaránt megfelelő érvrendszert kidolgozni. A tudománytalan és tudományellenes nézetekkel szembeni helytállás sem kisebb tét ennél. Ráadásul, ami más tudományterületeken tűnhet ártalmatlan szellemi tornának, az itt – talán megengedhető az erősebb fogalmazás – életre halálra megy.

A gyógyító orvoslás voltaképpen nem más, mint alkalmazott tudomány, s mint ilyen – a kitűzött célja érdekében –, nem kerülheti el, hogy felhasználjon és magába olvasszon a saját tudományán kívüli (de nem azzal ellentétes!) módszereket, eszközöket. Ám amíg a járműgyártóknak nincs félnivalójuk attól, hogy törvény szabadítja rájuk az örökmozgó megszállottjait,  vagy az űrkutatóknak attól, hogy
maholnap ufológusokat rendelnek melléjük, a medicina az ilyen beavatkozással szemben nemcsak hogy védtelenül hagyta magát, de már el is szenvedte az első sebeket.

A gyógyítás modern "piacán" a tudományosan megalapozott gyógymódok, új meg új diagnosztikus eljárások, gyógyszerek egyre kevésbé áttekinthető, rohamos gyarapodásán is túltesz a sokféle névvel illetett (a legújabban bejegyzett hivatalos elnevezés alternativ vagy komplementer medicina-CAM)  tudományon kívüli gyógyászat dömpingje, ami kétségkívül rendcsinálás, szabályozás  után kiált. A jogalkotók azonban előbb ébredtek és tették a dolgukat, semhogy tisztázásra került volna, egyáltalán mit is értsünk azon, hogy orvostudomány. Hogy hogyan kell különválasztani tőle és egymástól az alkalmazott vagy alkalmazható gyógymódokat, eszközöket, és magát a náluk mégiscsak többet és mást jelentő gyógyító orvoslást. Ha pedig így van, eldöntésre várna az is, hogy miképpen épül a rendszer, oszlik meg a felelősség, de legelőször: mi legyen a vezérelv (tudományos érvek és megmérettetés!), hol legyen a primátus? Egy gyógymód vélt vagy tényleges hatásossága elégséges-e ahhoz, hogy hitelesítse az alkalmazóját mint gyógyítót (a képzettségétől függetlenül)? Vagy pedig a tudományegyetemen képzett orvos döntés-(és felelősségi!) körébe sorolandó, hogy mikor, milyen – a megfelelő kritériumok alapján hatásosnak bizonyult – kiegészítő gyógymódokhoz folyamodik, milyen, speciális irányban képzett munkatársak szakértelmét veszi igénybe?

A fogalmak változatos keveredése, összemosódása érhető tetten valamennyi eddigi próbálkozásban, amely megkísérelte törvényes keretek közé terelni, hogy kezelhetővé tegye (a hatóságok, de nem az orvos-beteg közösség számára) a CAM elnevezéssel közös tető alá gyömöszölt konglomerátumot. Nem is véletlen, hogy eddig mindegyikük kudarcosnak bizonyult. Sem az orvosi, sem a természetgyógyászati lobbi nem elégedett, a laikus publikum pedig ugyanolyan tanácstalan és kiszolgáltatott, mint azelőtt. Egyelőre az akadémiai szférán kívül eső gyógyeljárásoknak, kezelésmódoknak a legitimitását vagy elutasítását, tudományos érvek helyett teljesen esetlegesen, egészen más szempontokra hivatkozó paragrafusok, jól eltalált reklámkampányok, netán köztiszteletnek örvendő személyiségek, ünnepelt sztárok viselkedésmódja, nyilatkozatai, esetleg agresszív sajtóhadjáratok döntik el.

Lehet ezen siránkozni, ám be kell látni, hogy a jelenség nem kevés jogos kritikát tükröz. A hibásan a tudománynak tulajdonított elszemélytelenedést, a pácienseknek a betegségükből fakadó, vagy azon túli érzékenységeivel, személyes vonásaival kapcsolatos, vétkes feledékenységet torolja meg, és jelentős részben az orvoslás tudományos önmeghatározása elégtelenségének és következetlenségeinek köszönhető. Az "önjavító technikák", köztük a tudományos evidenciák felelős, értő alkalmazása pompás eszközei lehetnek a hiánypótlásnak, csak nem szabad hogy dogmává merevedjenek. El ne felejtődjön a páciens, de legyen mód és készség az "alternatívok" hasznos tapasztalatainak az elismerésére és gyümölcsöztetésére, a maga helyén a kölcsönös együttműködésre is! Akkor – bár hiú ábránd, hogy elfogynak valaha is – valószínűleg kevesebb beteg ember fog a tudomány valósága helyett a csodák vagy a transzcendencia világában keresni gyógyírt a bajaira.

Törvény és természetgyógyászat
A vonatkozó angol törvény ötféle természetgyógyászati eljárást: a kiropraktikát, az ún. osteopátiát (csontkovács?), az akupunktúrát,  a homeopátiát, és az ott  "herbalizmus"-nak nevezett fitoterápiát   -- azon az alapon, hogy tradicionálisan eredményeket tudnak felmutatni, és megfelelő oktatási háttérrel rendelkeznek -- önálló klinikai diszciplinának minősít (vö. sebészet, kardiológia, endokrinológia stb.). Az USA különböző államaiban többnyire a brit megítélés a minta. A new york-i törvény ezzel szemben már nem alternatív orvoslásról, csak alternatív kezelésről beszél, amit viszont "orvosi(medical)" jelzővel illet. A nagy skatulyákba be nem férő módszerek (életvezetési iskoláktól a böjtkúrákon át a telepatikus gyógyításig) lényegében mind szabad utat kaphatnak, ha megfelelnek a legfőbb követelménynek, hogy ne legyenek ártalmasak*; a "hivatalos" kezelőorvos (ha van ilyen) lehetőleg tudjon róluk. Van, ahol, hasonlóan az orvosi beavatkozásokhoz, a beteg felvilágosítását (?), írásos beleegyezését is megkövetelik. A német egészségbiztosítók végképp nem bíbelődnek homályos "elméleti" kérdésekkel. Bizonyos eljárásokat (többnyire angol mintára, vagy a közvélemény nyomására, és nyilván a biztosítási matematikusok kockázatkalkulációi alapján) befogadtak, másokat nem. A mi természetgyógyászati törvényünk (úgyszintén anélkül, hogy az eljárások elméleti megalapozottságának a tudományosságát vagy tudománytalanságát egyáltalán felvetné) a tevékenység gyakorlását a szakirányú mellett bizonyos egészségügyi alapismeretekhez, és előzetes orvosi diagnózishoz köti. Ennek az értelmezését viszont már (az arra szakmailag nem felkészült) gyógyászra bízza, és nem tisztázza a jogosítványokat. Kinek-kinek a lelkiismeretén múlik, hogy a gyógyításban mekkora szerepet vállal magára. (Egy háziorvos számára kötelező a diplomája mellett a több éves utánképzést igénylő szakvizsga, a tevékenységi körét pedig soktételes ún. kompetencialista szabályozza.) Eközben pedig világszerte megindult egy afféle "spontán befogadás"-nak nevezhető folyamat is. Több orvosegyetemen a tantervbe iktattak néhány természetgyógyászati módszert, továbbképző kurzusokon készítenek fel diplomás orvosokat, egyes kórházakban, pedig a többi osztály mellett, helyet adnak a velük együttműködő akupunkturának, kiropraktikának stb. A kanadai Quebec törvényhozása legújabban úgy rendelkezett, hogy homeopátiás gyógyítással csak diplomás orvos foglalkozhat. A táplálékkiegészítőkként bejelentett és széles körben, gyógyszertáron kívül forgalmazott szerek (köztük számos vitamin-, hormontartalmúnak mondott, mindenféle fogyókúrás, daganatgátló, depresszióellenes "természetes alapú" keverékek, növényi kivonatok stb.) ellenőrzését, forgalmazását viszont mindenütt csak az élelmiszerhigiénés és  fogyasztóvédelmi előírások szabályozzák.
 
 

Kiropraktőr a bíróság előtt
Egy wisconsini (USA) bíróság nemrégiben felmentett egy kiropraktőrt, akit egy tüdőrákban elhunyt 57 éves férfi családja mulasztás miatt perelt. A kiropraktika az angolszász országokban különösen népszerű (törvény által is elismert) manuálterápiás eljárás. Az elgondolásuk szerint a legtöbb betegséget (nem csak a mozgásszervekét) az okozza, hogy a gerincoszlop csigolyái egymáshoz képest elmozdulnak (rándulás, ficam), és így a gerincvelői idegeket kóros ingerek érik. A megfelelő manipulációval helyreállított állapotban a betegség meggyógyul. A kiropraktőrök működését az USA-ban csak akkor ismerik el, ha a gerincről röntgenfelvételt készítenek (amikről, nem is mellékesen, másnak megmutatva vagy utólagos vizsgálat során a legritkább esetben sikerült az eredetivel egybehangzó véleményeket kapni). Az illető beteg a hátfájdalmai miatt kereste fel a gyógyászt, aki kezelésbe is vette, nem sok eredménnyel. Két év elteltével a férfi kezelhetetlen, áttétes tüdőrákkal került kórházba, ahol rövidesen meghalt. Az akkor még jóval kisebb daganata minden orvosszakértő egybehangzó véleménye szerint kitűnően látszott a kiropraktőr által készített, eredeti röntgenfelvételen. Ráadásul, az elhelyezkedése miatt a panaszolt hát- és gerincfájdalmakra is kielégítő magyarázattal szolgálhatott volna. A bíróság a keresetet mégis elutasította, azzal az indoklással, hogy a kiropraktőr nem hivatott a tüdő röntgenképének értékelésére. Erre nincs kiképezve, tehát legyen bármily szembeszökő egy ott látott elváltozás, mivel nem a csigolyákat érinti, a figyelmen kívül hagyása nem kérhető rajta számon.

Placebóhatás
Az új gyógyeljárások klinikai (emberen történő ) kipróbálásakor mindig számolni kell az ún. placeboeffektussal. Azokkal a kérdéses  beavatkozástól független tényezőkkel, amelyek pl. a környezetváltozásnak, a beteg (esetleg az orvos) lelkiállapotának, viselkedésének stb. köszönhetők. A megfelelő számú (a véletlen szórás statisztikai kiküszöbölésére alkalmas) beteg kiválasztásakor ezért a kezelés alá vont és az ellenőrzésre szolgáló (kezeletlen vagy más módon kezelt), kontroll kísérleti alanyokkal nem közlik, melyik csoportba tartoznak. Az ilyen egyszeres "vak"-próbánál is megbízhatóbb eredmény várható akkor, ha a megfigyelést végző orvos elfogultságait kiküszöbölendő, előtte is titokban marad, hogy az általa megvizsgált páciensek közül ki milyen elbánásban részesült (kettős vak próba). Méginkább, ha ezek után a végső kiértékelést teljesen független szakértők végzik el. Az esetleges egyoldalúságok elkerülése végett a betegek kiválasztása véletlenszerűen módon történik. A tényleges kezeléssel össze nem függő, pontosabban nem körülírt, helyi viszonyoknak tulajdonítható effktusokat a több centrumban végzett (multicentrikus) vizsgálatokkal szűrik ki.

Az ilyen analízisek akár zsinórmértékként is szolgálhatnak, ám a kísérleti feltételek "vegytiszta" megvalósítása nem mindig lehetséges.  Kompromisszumokra, vagy más, nem kevésbé szigorú feltételrendszerre van szükség  pl. a  tényleges fizikai beavatkozással járó (ezeknél ugyanis a vak próba kivitelezhetetlen), vagy a teljesen immateriális (pszichoterápiás-verbális)  gyógymódoknál. Nehézségeket támaszt, az is, ha a vizsgálandó kórkép a természeténél fogva hullámzó lefolyású, ilyenkor elmaradhatatlanok a késői utánvizsgálatok, a tartós betegkövetés.
A módszertani követelmények betartásától azonban csak a tudomány mindenkori állásának megfelelő, pontosan definiált kórképek esetében lehet valóban tudományos igénnyel értékelhető és felhasználható eredményt várni.**

Jegyzetek
* A közvetlenül lemérhető ártó hatásokon kívül – mint pl. a kóros alultápláltság bizonyos szélsőséges diéták miatt, mérgező anyag tartalom, csonttörések vagy ficamok stb. – elsősorban a bizonyítottan hatásos orvosi kezelések (vagy a diagnózis) mellőzése, késleltetése, vagy pl. a több iskola szerint károsnak, mert természetellenesnek minősített védőoltások elmaradása jelentenek komoly veszélyt.

**Az alternatív vagy komplementer gyógymódok esetében (leszámítva a bizonyíthatóan tévtanokon, vagy tudatos megtévesztésen alapulókat) a nehézséget nem elsősorban a hatásmechanizmusok tisztázatlansága okozza. Még a valóban hatásosnak mutatkozó eljárások objektív megítélését is gyakran teszi lehetetlenné (ez egyben a leggyakoribb kibúvó is), hogy "más nyelven beszélnek", a sajátos filozófiájuknak megfelelő "ideologikus" diagnózisok nem a tényleges élettani állapotokat tükrözik.
 

Felhasznált irodalom
S.Barrett: Some notes on the nature of science
Quackwatch Home Page
S.Barrett:Common misconceptions about crackery
Quackwatch Home Page
A.O.Berg:Dimensions of evidence
J Am Board Fam Pract 11(3):216-223  1998.
D.A.Bergman:Evidence-based guidelines and critical pathways for quality improvement
Pediatrics 103(1suppl E) 225-32 1999.
W.A.Brown: Alternative medicine: it’s time to get smart.
The Scientist  vol.12#24  dec.7. 1998.
D.A. Chapman-Smith Legislative approaches to the regulation of the chiropractic profession
Med Law 16(3):437-49 1997.
V.Flint:Separating hype from hope:making sense of complementary medicine research
WebMD Electronic Library Collection
W.Jarvis: The idea  vs the reality of "alternative medicine"
NCAHF Newsletter  vol.20. No.2 (March-Apr.) 1997.
J.S.Levin:Quantitative methods in research on complementary and alternative  medicine
Med Care 35(11):1079-94 1997.
D.S.Miettinen, S.C.Hartz:The principles of effectiveness research
Drug Benefit Trends 9(1):11-14 1997.
D.L.Sackett: Evidence based medicine
Semin Perinatol 21(1):3-5 1997.
S.J.Spann: Evidence based medicine. Blend of art and science
Online coverage from the 50-th Annual Meeting of the American Academy of Family Physician Scientific Assembly, Sept. 16-20, 1998.
V.J.Stengler: "Postmodern" attacs on science and reality
Quackwatch Home Page
Medical practice acts (USA)