BÁRDOS GYÖRGY
Beteg-e, aki nem beteg?


Változik az időjárás, mi pedig fogjuk a fejünket: jaj de fáj! A tévéképernyőtől izzad a tenyerünk, a mikrosütő mellett bizsereg a hátunk, és egyáltalán – panasz-panasz hátán, innen is, onnan is. Az orvos meg nem talál semmit: „Kedvesem, maga csak szimulál!”– mondja. Tényleg? Beteg-e, aki nem beteg?
A „nem-specifikus egészségproblémák” olyan általános jellegű és többnyire enyhe panaszok, amelyek sok különféle okból keletkezhetnek, csak mérsékelten befolyásolják a mindennapi aktivitást, de azért észrevesszük őket, noha igazi betegségérzetet nem keltenek. A ’tünetek’ időről időre változnak, és nem utalnak egyértelműen a kiváltó okokra. Tipikus példa az időjárás-érzékenység vagy a ’mobilbetegség’. Mivel ezzel együtt befolyásolhatják az életminőséget, egyfajta kihívást jelentenek az orvos-biológia számára.

A fogalom olyan, az egészségügy által nehezen kezelhető problémákra vonatkozik, amelyek: nem járnak kimutatható szöveti vagy szervi elváltozással, nem eredményeznek jelentős és/vagy tartós változást valamely élettani vagy labordiagnosztikai változó értékeiben, ezért szokásos (biomedikális) orvosi módszerekkel nem azonosíthatók; mégis okoznak, vagy okozhatnak panaszokat, tüneteket, esetleg befolyásolhatják az életvitelt vagy életminőséget, vagy rossz közérzetet, szorongást, aggodalmaskodást váltanak ki.

E jelenségek a szó orvosi értelmében nem tekinthetők betegségnek, kóros elváltozásnak vagy rendellenességnek, inkább eltérésnek vagy (működési) problémának nevezhetők. Sokféle okból keletkezhetnek, melyek lehetnek külső fizikai eredetűek, például időjárási tényezők (a levegő ionösszetétele, a légnyomás esése vagy emelkedése, a páratartalom változása stb.); a naptevékenység változásai (elektromágneses sugárzás, napszél stb.); mágneses zavarok; nem-ionizáló elektromágneses sugárterhelés (magasfeszültségű vezeték közelsége, radarhullámtér stb.). De lehetnek belső anyagcsere- vagy működési zavar eredetűek, például a táplálék összetétele és mennyiségi viszonyai; enyhén mérgező anyagok (bakteriális- és gombatoxinok, kis dózisú rovarirtó szerek, enyhe gyógyszer-túladagolás stb.); fokozódó stresszhatás; oxigénhiány, és így tovább; végül mentálisak, például emocionális feszültség, szorongás, gondolkodási zavar egyaránt. 

Közös jellemzőik, hogy sem a tüneteket, sem az azokat okozó hatásokat nem tudja a ’beteg’ pontosan leírni, nincs határozott kezdetük és végük, bizonytalan az intenzitásuk, nem nevezhető meg a kiváltó okok természete és fizikai tulajdonságaik, gyakran csak analógiák segítségével írhatók le – röviden szólva, nem címkézhetők jól.

Ezek a nehezen meghatározható zavarok gyakran jelentkeznek enyhén kellemetlen köztesérzések formájában, amelyek nem fájdalmasak, de van kellemetlen karakterük. Röviden a ’diszkomfort’ (kényelmetlenség) fogalommal lehetne őket jellemezni. Előfordulhatnak azonban pozitív köztesérzések is, míg más formáik nem is érzékelhetők közvetlenül, csak bizonyos jelekből lehet következtetni rájuk. Valószínűleg jelentősen hozzájárulnak a ’közérzet’ alakításához, sőt az is feltételezhető, hogy a közérzet jelentős megváltozásáért elsősorban ezek felelősek.

Rendszerszemlélet
A nem-specifikus egészségproblémák elképzelés rendszerszemléleten alapul, abból indul ki, hogy az egészség–betegség az egész szervezet működésének állapotát tükrözi, és a rendszer bármely elemében bekövetkező zavar az egész működését is megváltoztatja. Ebben a szemléletmódban a betegséget a homeosztázis zavarának fogjuk fel, és a nem-specifikus egészségproblémákat úgy tekintjük, mint a homeosztázis kisebb mértékű megbomlását. Munkánk során olyan jelenségeket keresünk és tanulmányozunk, amelyek segítségével vizsgálhatók és megismerhetők a homeosztázis zavarát okozó tényezők, és maguk a zavarok, illetve esetleg olyan folyamatok is feltárhatók, amelyek e zavarok megszüntetése irányába hatnak.

Az enyhe egészségzavarok egyik jellegzetessége az (amelyek a média kedvenc témái), hogy számos megalapozatlan nézet alakult ki velük kapcsolatban. Ezért sokszor nem dönthető el, hogy a panaszok valódi problémákból erednek-e, avagy csak az adott helyzetben ilyesféle tünetek megjelenése elvárható vagy mások szerint előfordulhat, ezért a panaszos maga is úgy érzi, nála is jelentkeznek a szipmtómák. Ebben az értelemben ez tipikusan emberi jelenségnek tekinthető. Egy másik probléma abból adódik, hogy a tünetek általában igen enyhék és bizonytalanok, ezért valódiságuk nem mindig dönthető el. Ezek miatt nem tanulmányozhatók egyszerű és egyértelmű állatkísérletes modellek segítségével, emiatt komplex állatkísérletes modellrendszerek létrehozására törekszünk, bár lehetséges humán modellek vizsgálata is.

A betegség keletkezése
A nem-specifikus egészségproblémák keletkezésével kapcsolatban már van valamiféle kialakult elképzelésünk, amelynek lényege az, hogy vagy nincsenek, vagy nagyon enyhék (esetleg időben korábban voltak jelen) a biológiai tényezők, a tünetek zömét tehát egyfajta körfolyamatban generáljuk: van valamiféle homeosztatikus zavar, ez diszkomfort érzést kelt, amit tünetnek értelmezünk, ami szorongással jár, újabb diszkomfort keletkezik, és így tovább. Ebben a tekintetben ezek a jelenségek a betegségkeletkezés legelemibb formájának tekinthetők, és sok szempontból rávilágíthatnak a beteg viselkedése és a betegségtudat kialakulásának folyamataira.

Általános nézet szerint az egészség tünetnélküliséget jelent, a tünet tehát a betegség jele. Ezért ha betegséget ’akarunk’ tulajdonítani vagy várunk el, akkor találni kell tünetet is. Érdekes példája ennek a mobilantennák esete. Ha egy házra újonnan mobil-átjátszó antennát szerelnek (ami ellen a lakók, noha az adott technikai fejlesztésről többnyire fogalmuk sincs, általában szinte ’zsigerből’ tiltakoznak), az antenna alatt lakók néhány napon, a ház többi lakóinak egy része néhány héten belül különböző tünetekről kezd panaszkodni, amit természetesen az antennából kiáramló sugárzás hatásának tulajdonítanak. Ebben csak az a paradoxon, hogy a mobilantennák sugárzási profilja általában olyan (csúcsával lefelé álló, lapos kúp-palást alakban képzelhető el), hogy az antenna alatt semmiféle sugárzás vagy térerő növekedés nincs; vagyis éppenséggel az ott lakók a leginkább védettek. A tünetek kialakulásának magyarázatához vegyük figyelembe, hogy egy környezeti kockázat két úton hat a szervezetre: az egyik a fizikai-kémiai út, a másik a pszichoszociális út. Az előbbi közvetlenül hat az egészségre, az utóbbi hatását a stressz és a szorongás közvetíti, és ez utóbbiak vezethetnek a nem valós tünetek kialakulásához. A két úton kialakuló változások kölcsönhatásba kerülhetnek, és egymást erősíthetik is; a végeredmény esetleg komolyabb betegség is lehet.

Hogyan vizsgálhatók?
A nem-specifikus egészségproblémák vizsgálatára többféle lehetőség is kínálkozik: vannak állatkísérletes, és vannak emberi (humán) módszerek. Ezek többsége modelljellegű, azaz egy-egy olyan hipotézis tesztelésére alkalmas, ami a jelenségek kialakulását próbálja magyarázni. Az általunk végzett kutatások többféle ilyen modellen alapulnak. Tanulmányoztuk a gyomor-bélhuzamból eredő kellemetlen érzetek keletkezésének mechanizmusait, illetve az ezzel kapcsolatos rendellenesség, az úgynevezett irritábilis bélszindróma pszichológiai tényezőit; vizsgáltuk a nagyon enyhe (szubtoxikus) mennyiségben adagolt méreganyagok (például rovarirtók, alkohol) akut és tartós viselkedési hatásait; komplex módszerekkel vizsgáltuk a nem-ionizáló elektromágneses sugárzások hatásait; és foglalkoztunk a placebo és nocebo hatással is, ez utóbbiak már a terápia irányába is mutató modellek. Valamennyi témakörre nehéz lenne kitérni, ezért a következőkben egy állatkísérletes (nem-ionizáló sugárzások hatásai) és egy humán (placebo hatás) vizsgálatsorozatról lesz csak szó.

A nem-ionizáló elektromágneses terek hatásai
A nem-ionizáló elektromágneses terek olyan hullámtartományt jelölnek az elektromágneses spektrumon belül, amelyek nem bontják meg a molekulákat, és így ionok sem keletkeznek a hatásukra; a legismertebb jelenség ezzel kapcsolatban a hőmérséklet emelése. Ide tartoznak a rádiófrekvenciás és a mikrohullámú tartományok, valamint az általunk is tanulmányozott extrém alacsony frekvenciájú elektromágneses terek (ELF-EMF), valamint a mobiltelefonok kommunikációs csomagjai (de a vivőfrekvencia nem), és a lakóházak és intézmények közelében, gyakran bennük lévő transzformátor-állomások terei is. Technikai okokból az előbbiek tanulmányozása nehézkes, kutatásaink tehát a transzformátorok 50 Hz frekvenciájú terének hatásira irányulnak.

Az elektromágneses sugárzások (EMF) spektruma. Az általunk vizsgált tartomány az ELF: extrém alacsony frekvenciák (0–300 Hz)

Az irodalmi adatok feldolgozása folyamán világossá vált, hogy a háztartásokban előforduló térerősségek közelében jelentős biokémiai vagy sejtbeni elváltozások nem várhatók, arra azonban kevés adatot találtunk, hogy általánosabb, csak a szervezet egészének szintjén jelentkező hatások vannak-e. Másként fogalmazva: lehetnek-e a transzformátorok közelében élő vagy dolgozó embereknek nem-specifikus egészségproblémáik.

A kérdéskör tanulmányozására egy olyan állatkísérletes, elsősorban patkányokat vizsgáló monitorozó rendszer kidolgozását kezdtük meg, amely sokféle nem-specifikus hatás tesztelésére alkalmas, egymást kiegészítő módszereket tartalmaz, és jól kiértékelhető eredményeket ad. Beállítottunk egy automatizált viselkedéselemző rendszert (a magyar Experimetria céggel közös fejlesztés eredményeként), amely nemcsak az általános aktivitást méri, hanem a viselkedés mintázatát is regisztrálja, emellett még a helykerülés is vizsgálható. A helyzeti szorongást az úgynevezett emelt keresztpalló teszttel mértük. Ennek lényege, hogy az állat választhat, hogy a kb. fél méter magasan lévő labirintus nyílt vagy zárt karjaiban tartózkodik-e; ha az utóbbit preferálja, valószínűleg magas a szorongási szintje. A modellrendszer része a szociális szorongást vizsgáló szociális-elkerülési teszt (ezt ugyancsak Magyarországon, Haller József csoportja dolgozta ki), az új-objektum manipulálási teszt, de vizsgáltuk a szociális interakciót, valamint a területvédelmi viselkedést is. Végül tanulmányoztuk azt is, hogy az elektromágneses tér okoz-e íz-averziót (társul-e kellemetlen érzés az expozícióhoz), valamint azt is, hogy az állatok kerülik-e az expozíció helyét.
A viselkedési vizsgálatokat néhány élettani módszer alkalmazásával egészítettük ki, így mértük különböző stresszhormonok szintjét, illetve a stressz egyéb élettani jeleit, vizsgáltuk a bélrendszer motorikájának változásait, valamint az ingerületvezetési sebességet is.

Egy tipikus helykerülés nyomvonala. A kísérleti patkány a fehér körrel jelölt területet kifejezetten elkerülte

A modellrendszerben a legtöbb adatot felnőtt állatokról gyűjtöttük, de vannak eredményeink méhen belül, újszülött korban, illetve fiatal kölyökkorban besugárzott állatokról is. Egy ilyen összefoglalóban természetesen nincs mód az eredmények részletes ismertetésére, ezért csak az eddigi vizsgálatok tanulságait ismertetjük.

Az aktivitási mérések arra utalnak, hogy az általunk alkalmazott viszonylag alacsony intenzitású (100–500 mikroT erősségű) elektromágneses kitettség (expozíció) csökkenti az állatok aktivitását, ha a vizsgálat közvetlenül az expozíció után történik. Ezt nagyon kicsiny szorongásfokozódás, és a motiváció enyhe csökkenése is kíséri, de a szociális viselkedés jelentős változását nem tapasztaltuk. Ugyanakkor sem a korai, sem a késői kölyökkorban exponált állatok viselkedésében nem találtunk eltéréseket felnőttkorban, sem a hos.szú távú besugárzás nem okozott tartós viselkedési változásokat. Érdekes eredményünk, hogy – az irodalom alapján várttal ellentétben – nemhogy a szorongás vagy a stressz-reaktivitás növekedését nem tapasztaltuk hos.szabb távon (szemben az expozíciót közvetlenül követő mérésekkel), hanem éppen ellenkezőleg, mindkét vonatkozásban inkább javult az állatok állapota. 

Az élettani változókban mutatkozott egy azonnali hatás, elsősorban az idegrendszert érintő vizsgálatokban (változott az idegsejtek reaktivitása, a belek mozgása, és az ingerületvezetési sebesség is), viszont hosszabb távon ezek egyike sem mutatkozott.

Összefoglalva tehát, eddigi vizsgálataink arra mutatnak, hogy az extrém-alacsony frekvenciás elektromágneses térnek lehetnek rövid távú hatásai, elsősorban talán a közérzetre, azaz valamiféle belső diszkomfort alakulhat ki. Azt egyelőre nem lehet eldönteni, hogy az expozíció megszűnése után ez fennmarad-e, vagy valamilyen tartós egészségkárosodás kialakul-e. Jelentős elváltozásokat minden esetre nem találtunk sem a magzati, sem az újszülött- vagy fiatalkorban exponált állatokban sem. Hangsúlyozni kell, hogy méréseinket a nemzetközileg elfogadott biztonsági határértékek közelében végeztük, ezért adatainkból arra nem lehet következtetni, hogy erősebb tereknek vagy igen tartós expozíciónak vannak-e károsító hatásaik. Ilyen irányú kísérleteink, valamint a rövid távú hatásokat tovább elemző, részletesebb vizsgálataink egy következő OTKA-pályázat keretében jelenleg is folynak.

A placebo és nocebo hatásának vizsgálata
Egy szélesebb értelmű definíció szerint placebónak nevezünk minden olyan anyagot vagy eljárást, ami az érintett tudomása szerint változtatni képes bizonyos tüneteket vagy külső-belső testi észleleteket, ám valójában nincs az e változásokhoz szükséges farmakológiai vagy specifikus hatása. Az orvosi gyakorlatban főleg a gyógyszerkipróbálás kapcsán foglalkoznak a placebo jelenségével (egészen a legutóbbi időkig placebo ellenében kellett az új gyógyszereket kipróbálni). Bár ezzel is sok elméleti és gyakorlati probléma van, bennünket nem ez, hanem a placebo hatásának klinikai, mégpedig terápiás jellegű klinikai alkalmazási lehetőségei érdekelnek. Célunk nem placebo terápia kidolgozása, hanem a jelenség, a hatásmechanizmus megértése, mert azt reméljük, hogy számos betegség gyógyításának új útjait lehet feltárni ennek révén.

A placebo hatás mellett foglalkozunk az ún. nocebo hatással is: ez alatt olyan panaszokat és negatív irányú változásokat értenek, ami nem vezethető le az adott szer farmakológiai hatásaiból; tágabb értelemben egy beavatkozás vagy kezelés olyan negatív jellegű következményeit, amelyek nem tulajdoníthatók a kezelés specifikus hatásainak. A nocebo nem a placebo tagadó alakja, hanem a latin ’nocere’ (ártani) igéből származik, ezt alakították át a placebo szóhoz hasonló formává. Egy adott kezelésnek tehát lehetnek a specifikus hatástól független pozitív, illetve negatív következményei is, az előbbi a placebo, utóbbi a nocebo hatás. Megjegyezzük (ezt is vizsgáljuk), hogy nemcsak gyógyszereknek vagy más orvosi beavatkozásoknak van placebo vagy nocebo hatása, hanem például az alkoholnak, a kávénak, a cigarettának, sőt egyes drogoknak is.

Ebben az ismertetőben a sokféle munka és kutatás közül a gyógyszerek fogyasztásában és hatásában szerepet játszó néhány tulajdonságról lesz szó, amely az úgynevezett teljes gyógyszerhatás fogalomkörébe tartozik. 

Már elég régóta gyanítják, hogy a gyógyszerek hatásában nemcsak a hatóanyag által kiváltott fiziológiai változások vesznek részt, hanem más, a hatóanyaggal nem kapcsolatos (nem specifikus vagy placebo) tényezők is. Ezek részben a helyzettel, részben a kezelés sajátosságaival kapcsolatosak. A teljes gyógyszerhatás fogalma azokat a tényezőket is magába foglalja, amelyek egy gyógyszer hatásában annak hatóanyagától függetlenül vannak jelen, és amelyek azt okozzák, hogy egy adott gyógyszer minden betegben másként hat. Ilyenek az orvos–beteg kapcsolat, a beteg szükségletei és elvárásai, a (orvosi) szuggesztiók és információk, a beteg és az orvos személyisége és aktuális pszichológiai állapota, a gyógyító helyzet (kontextus), a gyógyszer tulajdonságai (azaz érzékelési jellemzői), valamint a gyógyszert kísérő betegtájékoztatók. Az ún. mikrokontextusok mellett érvényesülnek makroszintű tényezők is, elsősorban az a szocio-kultúrális környezet, amiben például a gyógyító beavatkozás zajlik. A sokféle tényező közül kísérletesen a gyógyszerek külalakját (színét, méretét és alakját), illetve a kötelezően mellékelendő betegtájékoztatókat vizsgáltuk. 

Eredményeink azt mutatják, hogy noha a tabletták alakját és méretét illetően is vannak preferenciák, a legnagyobb különbségek a színek vonatkozásában találhatók. Később azt is kimutattuk, hogy a három említett tulajdonság egymással kölcsönhatásban határozza meg a preferenciát, és hogy nagyon jelentős eltérések vannak aszerint, hogy milyen célra vagy indikációval kell az adott gyógyszert szedni. Keringési betegségek kapcsán a piros színt, nyugtatónak a fehéret, serkentőnek a pirosat és a sárgát, láz- és fájdalomcsillapítónak a fehéret részesítették előnyben. A preferenciák az egyes tünetcsoportok vagy betegségek szerint nemcsak különböznek, hanem erősen befolyásolják is azt, hogy választási helyzetben – jelen esetben szabadon kapható nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) kiválasztásában – az alanyok hogyan viselkednek. Ez például megnyilvánul abban, hogy ha többféle színű és alakú gyógyszerből választhat, melyiket részesíti előnyben, amikor választani kell – például lázcsillapítónak legszívesebben a közepes méretű, kerek fehér tablettát választjuk. Végül vizsgálataink arra is utalnak, hogy a preferenciákban elég jelentős a tanulás és tapasztalat szerepe, valamint kulturális hatások is érvényesülnek; ha valaki korábban már szedett, vagy a környezetében valaki rendszeresen szedett egy adott betegségre gyógyszert, később is annak tulajdonságait részesíti előnyben.

A betegtájékoztatókkal folytatott munkánkban először azt vizsgáltuk, hogy van-e különbség a gyógyszerek, illetve a gyógyszernek nem minősülő (alternatív vagy komplementer) gyógytermékek tájékoztatói között a pozitív hatásokat leíró részek szuggesztibilitásában (vagyis abban, hogy mennyire hangsúlyozzák és írják le az adott szer várható gyógyhatásait). Hipotézisünk az volt, hogy az alternatív és komplementer orvoslás sokkal jobban kihasználja ezeket a lehetőségeket, mint a gyógyszerek készítői. Eredményeink ezt a várakozást tökéletesen megerősítették: míg a gyógyszerek esetében nagyon alacsonynak mutatkozott a leírások szuggesztibilitása, az alternatív medicinák közepes–erős szuggesztibiltást mutattak (de azok is messze voltak a lehetőségek teljes kihasználásától). Hangsúlyozzuk, hogy a vizsgálat kifejezetten arra irányult, hogy a törvény által előírt kötelezettségek, illetve adott lehetőségek keretein belül ez a hatás hogyan érvényesül, ezért úgy gondoljuk, hogy ezen a területen még sok lehetőség van. A második fázisban arra voltunk kíváncsiak, hogy mitől tekintik a fogyasztók a tájékoztatót jónak. Az eredmények azt mutatták, hogy tájékoztatók hossza, érthetősége, illetve a felsorolt hatások számossága az alapvetően meghatározó, akkor is (mint a mi esetünkben), ha az ítélkezőknek fogalmuk sincs arról, hogy konkrétan melyik gyógyszerről van szó (minthogy erről nem, csak a csoport általános jellegéről – nem-szteroid gyulladásgátlók – tájékoztattuk őket).

A teljes gyógyszerhatással kapcsolatos – jelenleg is zajló – kutatásaink elméletileg is érdekesek, hiszen rávilágítanak a placebo és nocebo hatás sok jellegzetességére; emellett azonban gyakorlati jelentőségük sem csekély. Az orvosi gyakorlat, és különösen a háziorvosi praxis egyik legnagyobb problémája ugyanis a betegek együttműködési hajlandósága, az utasítások és előírások betartásának mértéke, egyáltalán az orvossal való együttműködés. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy mindezek hatékonysága jelentősen javítható, ha például a gyógyszerterápiában figyelünk arra, hogy milyenek a betegek elvárásai, hogy milyen tulajdonságok alapján viszonyulnak a gyógyszerhez és annak beszedéséhez, hogy a hatást milyen tényezők javítják és rontják. Mivel ez nem igényel jelentős anyagi befektetést, az egyik útja lehet(ne) a hatékonyság jelentős növelésének. 
 

Az írás megjelenését az OTKA T 047170 számú pályázata támogatta.


Természet Világa, 144. évfolyam, 5. szám, 2013. május
http//www.termeszetvilaga.hu/ 
http://www.chemonet.hu/TermVil/