A Hollósy Ferenc
Lábaink lappangó veszedelme

A perifériás érbetegség, vagy közismert nevén az érszűkület, az érelmeszesedés (atheroszklerózis) egyik jele és megjelenési formája, mely leginkább az alsó végtag verőereiben lép fel. Felismerését nagyban nehezíti, hogy sokáig nem okoz tüneteket, vagy esetleg más betegségre (például reuma) gyanakszunk, miközben a beteg végtag állapota folyamatosan romlik. A láb vérellátásának romlása a beteget egyre jobban akadályozhatja mindennapi tevékenységében. Noha az érszűkület súlyos esetben akár a végtag amputációjához is vezethet, mégsem az alsó végtag sorsa jelenti a legnagyobb problémát, hanem az, hogy e betegeknek a nemzetközi statisztikák szerint kétszer nagyobb esélyük van a szívinfarktus vagy szélütés (stroke) bekövetkezésére, mint egészséges társaiknak (1. ábra)! A lappangó betegség felismerése és időben elkezdett kezelése nélkül a betegek közel harmada 5 éven belül meghal! A  felmérések szerint a perifériás érbetegség jelenleg mintegy 400 ezer embert érint hazánkban, és előfordulási gyakorisága az 50 év feletti korosztályban jelentősen megnő, elérheti akár a 20 százalékot is. Kiemelten veszélyeztettek, akik dohányoznak, magas a koleszterinszintjük, cukorbetegségben vagy magasvérnyomás-betegségben szenvednek, illetve akinek családjában gyakran fordul elő érbetegség. S ha ehhez még hozzávesszük azt, hogy Magyarországon az összes halálozás több mint a feléért a szív- és érrendszeri megbetegedések a felelősek, akkor nem lehet eléggé hangsúlyozni a perifériás érbetegség lehetséges előrejelző funkciójának fontosságát, valamint azt, hogy ez a betegség ma már egyszerű műszeres vizsgálattal kimutatható. De abban az esetben, ha már jelentkeznek a tünetek, mihamarabb szükségessé válik a diagnózis és a kezelés. Cikkünkben röviden áttekintjük a perifériás érbetegség tüneteit, kialakulásának okait, a diagnosztizálás és a terápia lehetőségeit. 
 

1 ábra. Az érelmeszesedés következtében kialakuló szív- és érrendszeri betegségek egymáshoz való viszonya a CAPRIE vizsgálat alapján (1996)

A betegség tünetei

Az alsó végtagi panaszok megítélésére és a tünetek nyomon követésére több skála létezik (például Fontaine-féle stádium beosztás, a Rutherford-féle skála). Közülük leggyakrabban az úgynevezett Fontaine-féle stádiumbeosztás használatos, mely alapján a perifériás verőérbetegség kifejlődésének 4 szakasza különíthető el attól függően, hogy az ér fokozatosan szűkült-e be, vagy hirtelen záródott-e el, és hogy melyik artériáról van szó.

Tünetmentes szakasz (Fontain-I stádium). Legenyhébb formájában panaszok, tünetek nincsenek, legfeljebb műszeres vizsgálatokkal lehet a betegséget igazolni. Kimutatása leggyakrabban ultrahangos (doppleres) vizsgálattal történik, melynek során a bokánál és a felkaron megmérik a vérnyomást. A kapott értékeket elosztják egymással, így kapják meg a boka/felkar Doppler-indexet (ABI: ankle brachial index), melynek értéke az egészséges, fekvő helyzetben lévő emberben 1, hiszen közel azonos vérnyomás mérhető a lábakon és a karokon. Érszűkület esetén a lábakon mért nyomás azonban alacsonyabb, mint a karokon mért vérnyomás, a különbség (gradiens) pedig arányos az érszűkület súlyosságával (ABI: 1,0–1,3).

Időszakos sántítási szakasz (Fontain-II stádium). Ahogy a láb artériája tovább szűkül, a fájdalom nélkül megtehető út hossza egyre rövidebb lesz. A betegség második stádiumában terheléskor, járáskor fájdalom jelentkezik a végtagizomzatban (vádliban), ami miatt a betegnek időnként meg kell állnia. Az elégtelen vérellátást és az ennek nyomán fellépő fájdalmat iszkémiának nevezik. Rövid, 1–2 perces állás, pihenés után a fájdalom magától elmúlik. Ezt az állapotot kirakatnéző betegségnek vagy időszakos sántításnak (claudicatio intermittens) nevezik (ABI: 1,0–0,8).

Nyugalmi fájdalmi szakasz. A Fontain-III stádiumban a lábfájdalom már nyugalomban, fekvő helyzetben, a láb alsó részében vagy a lábfej elején kezdődik. A fájdalom súlyos és tűrhetetlen, és többnyire éjszaka lép fel, ami a lábak lógatására, vagy felkelés során szűnik csak meg. Az ok világos: a végtag vízszintes helyzetében kevesebb vér áramlik a szövetekhez, mint függőleges helyzetben, hiszen a vér lefelé nagyobb nyomással és könnyebben áramlik. A gyakori láblógatás miatt bizonyos esetekben végtagödéma alakulhat ki (ABI: 0,85–0,4).

Gangrénás szakasz. Az utolsó, Fontaine-IV stádiumban a fájdalom mellett az érelzáródás miatt súlyos oxigén- és tápanyag-ellátási zavar lép fel a szövetekben, melynek következtében sejtelhalás (nekrózis) lép fel. Ez a lábszáron fekély (ulkusz), az újvégeken és a sarkakon gangréna formájában figyelhető meg.  Könnyen felülfertőzések alakulhatnak ki, amelyek gyorsan súlyossá válnak, és akár hetekig-hónapokig gyógyulnak, vagy egyáltalán nem gyógyulnak meg. A láb izmai közben zsugorodhatnak (atrófia) és a betegség kiterjedt üszkösödést eredményezhet. E stádiumban a végtag már komoly veszélyben van (ABI: > 0,4). A betegek Doppler-index alapján felállított túlélési esélyeit mutatja a 2. ábra.

2. ábra.  A perifériás artériás betegségben szenvedők túlélési esélyei a Doppler index mérése alapján felállított csoportoknál 10 éves követéssel (McKenna et al, 1991)

A betegség kialakulása

A perifériás verőérbetegség kialakulásának oka a különböző szervek artériáinak fokozatos szűkülete (érszűkület, arterio­szklerózis), vagy azok hirtelen elzáródása. A betegség az egész érrendszert érinti, bárhol jelenjenek meg a betegség klinikai tünetei. Attól függően, hogy az agyban, a szívben vagy a végtagoknál keletkezik-e az elzáródás, beszélhetünk szélütésről (stroke-ról), szívinfarktusról vagy végtagi trombózisról. 

Ha egy artéria beszűkül, a szervezet általa ellátott területe nem kap elég vért, és az általa ellátott szövet elhal. Az artériák szűkülete nagyrészt az artériafal degeneratív (elfajulásos) megbetegedésének és az érfal elmeszesedésének következménye (3. ábra). 

3. ábra. Az érelmeszesedés (atherosclerosis) kialakulása

  A folyamat első lépéseként zsíros csíkok jelennek meg az erek belső oldalán, és az érbelhártya alatti területen kötőszöveti eredetű anyagok felhalmozódása figyelhető meg. A vér egyes sejtes elemei, az úgynevezett óriás falósejtek vagy makrofágok és az érfal izmos rétegét alkotó simaizom-sejtek különféle ingerek hatására megváltoznak, és bevándorolnak az érbelhártya alatti résekbe. A bevándorló óriás falósejtek előzőleg zsírokat, elsősorban koleszterint vesznek fel, amely a sejtek belső terét, a citoplazmát szorosan – szinte degeszre – kitöltik. Az eredeti érbelhártyát lassan elemelik, és az eret szűkítő szövettömörülést, ateroszklerotikus plakkot (ateróma) hoznak létre, melyet az ér üregétől egy kötőszövetes réteg, a fedősapka választ el. Ezeket a zsírokkal telezsúfolt, a plakkok létrehozásában döntő szerepet játszó sejteket habos sejteknek hívjuk. A plakk növekedésével párhuzamosan az érfal szerkezete is átalakul. Az ér kitágul, hogy a plakk miatt létrejövő szűkületet valamelyest kompenzálja, ami a kezdeti fázisban eredményes, később – a szűkület mintegy 40 százalékos mértékénél – az érfali átalakulás nem képes tovább kompenzálni a bedomborodó ateróma által képzett szűkületet, és az ér belső átmérője rohamosan tovább szűkül.

Kezdetben az artériák mérsékelt fokú szűkülete panaszokat nem okoz, mert a fokozatos szűkület időt ad a közeli erek növekedésére, illetve az új véredények kifejlődésére (kollaterális erek). Az érintett szövet így hozzájuthat a vérhez. Az ér belső átmérőjének további csökkenése azonban már panaszokat idéz elő. A gyorsan növekvő plakkok koleszterinben dúsak. A plakk további növekedése során a fedő­sapka rétegei fokozatosan elvékonyodnak, kalcium gyűlhet fel bennük, ami merevvé, törékennyé teszi az ereket (ezért kapta az egész folyamat az elmeszesedés nevet). A habos sejtek szétesése következtében a koleszterin a sejtközötti állományba is kikerül és instabil plakk jön létre. Az instabil plakk részben a gyors növekedés, részben a koleszterin okozta gyenge struktúra miatt szakadékonnyá válik. 

A hirtelen beszakadás, illetve berepedés (ruptura) következtében az érfal folytonossága megszűnik, amit a szervezet kétségbeesetten igyekszik kijavítani. Ekkor szöveti faktorok kerülnek a keringésbe, melyek a keletkezett rés helyén vérrög (trombus) képződését indítják el.  Egy 3–4 mm átmérőjű ér esetében a keletkező vérrög akár az egész verőér keresztmetszetét pillanatok alatt elfoglalhatja, lezárva az utat a véráram elől, és súlyos vérellátási zavart okoz az artéria ellátási területén. Hirtelen elzáródás alakulhat ki olyankor is, ha egy vérrög leszakad valahonnan (embolussá válik), például a szívből vagy az aortából, a keringéssel elsodródik, és beékelődik egy távolabb elhelyezkedő artériába. Egyes betegségek tovább növelik a vérrögök kialakulásának esélyét. Ezek közé tartoznak egyes szívbetegségek, a véralvadási zavarok és az erek gyulladása (vaszkulitisz), ami lehet autoimmun betegség következménye is.

Ha valamelyik végtag verőere hirtelen záródik el, az nagy fájdalmat, hűvösséget, és az érintett végtag érzéstelenségét idézheti elő. Az adott végtag sápadttá vagy kékes színűvé (cianotikus) válik. A vérkeringés hiánya gyorsan a végtag érzéskieséséhez vagy bénulásához vezet. Ez a változás arra utal, hogy új vérrög keletkezett a láb artériájában. Ilyenkor életmentő lehet a betegség legsúlyosabb lokális következménye, a végtag-amputáció, melyre évente közel 7000 esetben kerül sor. A végtagi erek faláról elszabadult trombus életveszélyes állapotot is teremthet. Az akut elzáródásuk okozta halálozási arány meghaladja a 70%-ot!

Mindezek a beteg tartós rokkantságához vezethetnek, és a társadalomra is súlyos szociális terheket rónak. Ahhoz, hogy megelőzzük az események kialakulását, illetve kimutassuk az érbetegséget, ma már korszerű diagnosztikai arzenál áll rendelkezésre.

Az érbetegség diagnosztikája

Az erek betegségeinek diagnózisában a radiológiai módszerek kiemelkedő jelentőségűek. A véráramlás közvetlen mérésére és a diagnózis igazolására ultrahang- (UH-) vizsgálatokat  végeznek, melyek az érfalakat echodús csíkként, az erek üregét echomentes sávként jelenítik meg. Mérhető az ér átmérője, a szűkületek, meszesedések, thrombusok jól kimutathatók. A már említett Doppler UH: az áramló vért jeleníti meg, az áramlási sebesség mérését is lehetővé teszi, a színkódolt (color) Doppler-eljárás az áramlás irányát eltérő színekkel jelzi. A Computer Tomográfia (CT) intravénás kontrasztanyag adása után az axiális metszetekből rekonstruált képeken jól kirajzolja az ereket és azok kóros elváltozásait, a 3D rekonstrukció a térbeli viszonyokat is megmutatja. További eljárás a Mágneses Rezonancia Vizsgálat (MR), mely megfelelő technikával kontrasztanyag nélkül is jó felbontóképességgel ábrázolja az ereket, az áramlás irányának meghatározására is alkalmas. Sugárterhelés nélkül hosszú érszakaszok (például a teljes aorta) ábrázolhatók, bármely síkban vagy 3D rekonstrukcióban. 

A Doppleres ultrahangvizsgálatnál pontosabb és részletesebb eredményt adnak az érfestéses (angiográfiás) vizsgálatok, mely során katéteren keresztül, magas nyomással beadott vízoldékony jódos kontrasztanyagot alkalmaznak az erek kirajzolásához. Kontrasztanyag nélküli kép (maszk) is készíthető úgynevezett Digitális subtrakciós angiográfia (DSA) alkalmazásával, ahol az ereket zavaró rávetülésektől mentesen figyelhetők meg. Egyes klinikákon az érfestés kevésbé invazív típusát végzik Spirális Komputeres Tomográfiával (CT angiográfia), vagy a mágneses rezonancia vizsgálat egyik típusával (MR angiográfia).

Röntgennel és egyéb eljárásokkal (például a mikrocirkuláció vagy a vérben lévő oxigén mennyiségének mérésére) is kiegészíthetik a vizsgálatokat a pontosabb diagnózis felállításához. Természetesen a laborvizsgálatok sem maradhatnak el, melyek a kockázati tényezők kiderítésében kapnak fontos szerepet. Ehhez vérvizsgálatokat végeznek a koleszterin-, a vércukor-, homocisztein- és a C-reaktív proteinszint meghatározására. 

Az artériás érbetegség kezelése

A kezelés célja a betegség romlását megelőzni; a szívroham, a szélütés és a kiterjedt ateroszklerózis miatti halálozás kockázatát csökkenteni; a csonkolást megelőzni; valamint az időszakos sántítás fájdalmának enyhítésén keresztül az életminőséget javítani. A kezelés a sántítást enyhítő, illetve a vérrögöket feloldó (trombolitikus) gyógyszerekből, angioplasztikából, műtétből és egyéb eljárásokból, testmozgásból és lábápolásból áll. Azt, hogy ezek közül melyiket alkalmazzák, az a tünetek súlyosságától, az elzáródás mértékétől és elhelyezkedésétől, a kezeléssel kapcsolatos kockázattól (főleg műtét esetében), és a beteg általános egészségi állapotától függ. 

Az angioplasztika és a műtét az azonnali probléma mechanikai megoldását jelenti csupán, és a háttérben álló betegséget nem gyógyítja meg. Az angioplasztikát gyakran végzik közvetlenül az érfestés után. Az eljárás során egy, a végén ballont hordozó katétert helyeznek az artéria szűk részébe, majd felfújják a ballont, hogy megoldják az elzáródást. Az ér tartós nyitva tartását henger alakú drótháló, úgynevezett stent beültetésével érik el. 

A stent beültetése nem lehet sikeres, ha az artéria túl sok helyen beszűkült, ha a szűk szakasz túl hosszú, illetve ha az artéria falának megkeményedése súlyos és kiterjedt. Angioplasztika után műtétre lehet szükség, ha egy vérrögdarabka (trombus) alakul ki a szűkült területen, ha egy vérrög (embolus) leszakad és elzár egy távolabbi artériát, ha vér szivárog az artériafal rétegei közé, ami a véráramlást elzáró bedomborodást okoz (disszekció), illetve ha súlyos vérzés lép fel.

A vérrögök eltávolítására műtét végezhető, ha a vérrögoldó gyógyszerek hatástalanok, vagy túl veszélyesek. Az aterómák és az egyéb elzáródások eltávolítására alternatív megoldásként megkerülő (bypass) műtét is szóba jöhet. Ennek során szintetikus anyagból készült csövet, vagy a szervezet más részéből származó vénadarabot csatlakoztatnak az elzárt artériához az akadály fölött és alatt. A vért így az elzárt eret mintegy megkerülve vezetik el. Egy másik módszer a szűkült vagy elzáródott rész eltávolítása, és annak helyére graft beültetése. 

A kardiovaszkuláris kockázatcsökkentő ke­zelésen túl (dohányzás azonnali abbahagyása, trombo­citagátló-terápia, sztatinkezelés, a vérnyomás és diabétesz kezelése) a gyógyszeres kezelés szükségessége akkor merül fel, ha az endovasz­kuláris vagy műtéti revaszkularizációs kezelés nem megoldható (például anatómiai okok, kiáram­lási pálya hiánya miatt). E téren igen szűkösek a lehetőségek. 

Az artériákat tágító szerek, például kalciumcsatorna-blokkolók, adhatók, de nem igazolódott, hogy enyhítik az időszakos sántítást. A karnitin és a ginkgo táplálék kiegészítőkről viszont azt találták, hogy mérséklik az időszakos sántítást, a vényköteles gyógyszerekkel összehasonlítva azonban csak csekély hatásuk van.

Az Aszpirint vagy Klopidogrelt általában azért adják, mert ezek segítenek megelőzni a vérrögképződést, és csökkentik a szívroham vagy az agyvérzés kockázatát. Úgy módosítják a vérlemezkéket, hogy ne tudjanak az erek falához tapadni. 

Az utóbbi években számos klinikán olyan vizsgálatok kezdődtek, melyek célja, hogy az előrehaladott perifériás artériás érbetegséget a beteg saját szervezetéből származó (autológ) őssejt-terápiával gyógyítsák. Az új eljárás során a betegek csontvelői eredetű, szöveti típusú (hematopoietikus) őssejtjeit, vagy az illető páciens saját csípőcsontjából, vagy annak perifériás véréből nyerték ki, melyeket mágneses szeparálással nyert CD34+ őssejteket tartalmazó intramuszkuláris injekció formájában vagy növekedési faktorokkal történt előkezelés után szintén injekció formájában juttattak vissza a beteg végtagba. Az eddigi tapasztalatok bíztatóak és azt mutatták, hogy a bejuttatott őssejtek egyrészt képesek új ereket, sőt új érhálózatot is létrehozni, valamint olyan növekedési faktorokat termelni, melyek még több, a szervezetben már meglévő őssejtet vonzanak a helyszínre. Az újonnan létrejött érhálózat a lokális keringés javításával megmentheti az elhaláshoz közel álló szöveteket és magát a végtagot is. Az eljárás ma még kutatási stádiumban van. A rutin jellegű terápiás alkalmazásához még sok kérdést tisztázni kell.

Kockázati tényezők és megelőzés

A perifériás érbetegség kockázati tényezői lehetnek: magas vérnyomás, dohányzás; magas vérkoleszterin-szint, cukorbetegség, megnövekedett vérzsírszint, elhízás és túlsúlyosság, elsősorban az állati zsírban dús étel fogyasztása, fogamzásgátló tabletta; pszichoemocionális stressz.

  Magyarországon 2,5 millió embernek van magas vérnyomása, egymilliónak cukorbetegsége, és a lakosság legalább harminc százaléka túlsúlyos. A megfelelő életmóddal és a rizikótényezők megszüntetésével jelentősen csökkenthető az alsó végtagi verőér-megbetegedés kockázata.

Talán a normális testsúly és a megfelelő táplálkozási szokások kialakítása a legnehezebb. Azonban a túlzásba vitt diéta és a koplalás legalább annyit árthat és nemcsak a „jojó-effektus” miatt. Ezt elkerülendő, együnk napjában többször keveset és azok is tápanyagokban, vitaminokban gazdag, alacsony zsír- és koleszterin tartalmú ételek legyenek. A nyers zöldségfélék, gyümölcsök és gyümölcslevek fogyasztása mellet napi legalább 2 liter ásványvíz bevitele erősen ajánlott. Ez utóbbi folyadékmennyiség révén nemcsak a keringő vért higitjuk, hanem a vesék munkáját és a salakanyagok mielőbbi kiürülését is serkentjük. Érdemes az életkornak megfelelő testtömeg indexet (BMI) rendszeresen meghatározni és összehasonlítani.

A normális testsúly és a jó közérzet kialakításának elengedhetetlen feltétele a mozgás. A rendszeres edzés fokozza a szív és a tüdő teljesítőképességét, csökkenti a szívizomzat oxigénigényét. Rendszeres mozgás hatására csökken a vérzsírszint, a vérnyomás. Az izommunka csökkenti a vércukorszintet, segít megőrizni a testsúlyt, így kifejezetten előnyös a cukorbetegeknek, akik fokozottan veszélyeztetettek a szív- és érrendszeri betegségek tekintetében. Napi 30 perc mozgás, hetente legalább 3 alkalommal, és máris tettünk egy lépést az egészségünk megőrzése érdekében. 

A dohányzás azonnali abbahagyása szinte kötelező, mert a dohányzással a szervezetbe kerülő anyagok egy része erősen érszűkítő hatású – azaz a meglevő érszűkületet tovább szűkíti és rombolja más szervek artériáinak állapotát; az anyagok másik része pedig daganatkeltő hatású. Nem árt, ha tudjuk, hogy a magas vércukor 3,5-szeresére, a dohányzás a négyszeresére emeli az érszűkület kockázatát!

A betegség megelőzésének fontosságát nem lehet elégszer hangsúlyozni. Ezt támasztja alá az a szomorú tény, hogy hazánkban az angiológiai járóbeteg ellátásban részesülő évi 270 ezer fő beteglétszámon felül további 42 ezer fő szorul kórházi ellátásra érbetegsége miatt. Közülük is mintegy 34 ezren kerülnek műtétre.

Érv-program 

Az előbbi számok tükrében érthető és különösen fontos minden olyan kezdeményezés, melynek célja az, hogy az erek védelme érdekében már akkor tegyük az első lépéseket, amikor a betegség még nem mutatkozik. Ezért is üdvözlendő az a betegség megelőzését szolgáló nagyszabású hazai szűrőprogram, melyet 2007-ben „EReink Védelmében” (ÉRV) felhívással a Magyar Hypertonia Társaság indított el. Ennek az ötévesre tervezett programnak a célja éppen az, hogy egyszerű és olcsó boka/karindex Doppleres vizsgálattal (lásd előbb) minél korábbi stádiumban kimutassa a perifériás artériás érbetegséget. Az ÉRV-program eddigi eredményei bíztatóak, ugyanakkor igen elgondolkodtatóak. A mostanáig feldolgozott 13 239 tünetmentes páciens (átlagéletkoruk 61,8 év) adatai alapján mintegy 15 százalékuknál volt diagnosztizálható a perifériás érbetegség valamilyen formája. A felmérés készítői azt találták, hogy az előfordulás gyakorisága a korral együtt nő, és a férfiak jellemzően nagyobb arányban érintettek, mint a hölgyek. Váratlan és ugyanakkor megdöbbentő adat, hogy az 50 évesnél fiatalabbak között inkább a hölgyek voltak érintettek: körükben majdnem minden tizedik megvizsgált magas vérnyomásos betegnél kimutatható volt a perifériás érbetegség enyhébb vagy súlyosabb formája. Már önmagában ez az adat is mutatja, hogy minél hamarabb, lehetőleg a lakosság minél nagyobb hányadánál el kell végezni ezt a mérést. A területi megoszlás tekintetében a leginkább érintett régiók az észak- és közép-magyarországi területek, a legkisebb előfordulást pedig a nyugat-dunántúli, illetve a dél-alföldi régióban tapasztalták. A különbség szokatlanul nagynak bizonyult. A regionálisan legmagasabb előfordulási arány csaknem a kétszerese volt a legalacsonyabbénak. Az adatokból levonható egyik leglényegesebb összefüggés az, hogy a tünetmentes betegek aránya egyértelműen a magas korai és időskori halálozású régiókban volt a legnagyobb. A vizsgálat további adatai természetesen tovább fogják gazdagítani és árnyalni az eddigi képet. 

A program haszna kettős. Egyrészt profitál belőle az egyén, aki megtudhatja belőle, hogy a lábaiban lappangó veszélyes betegségben személyesen mennyire érintett és milyen kezelésekre számíthat. Másrészt profitál belőle az orvos, akinek felhívja figyelmét arra, hogy keresse a teljes érrendszert érintő globális betegség egyéb – prognózist meghatározó – jeleit. Így válhat az érszűkület és korszerű kezelése a szív és az agyi betegségek megelőzésének fontos eszközévé. 
 

Irodalom

1. Kenneth Ouriel: Peripheral arterial disease. The Lancet, 2001, 358:1257–1264.
2. Criqui, M.H.–Langer, R.D. end al.: Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N.Engl.J.Med. 1992, 326:381–386.
3. CAPRIE. A Randomised, blinded, trial of clopidrogel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). The Lancet. 1996, 348: 1329-1339.
4. McKenna, M.–Wolfson, S.–Kuller, L.: The ratio of ankle and arm arterial pressure as an    independent predictor of mortality. Atherosclerosis. 1991, 87:119–28. 
5. Libby, P.: Prevention and treatment of atherosclerosis. Harrison’s Principles of Internal. Medicine, 2005, 225: 1430–1433.
6. Boda, Z.–Veréb, Z.–Rajnavölgyi, É.: Előrehaladott perifériás artériás érbetegségben szenvedők kezelése autológ csontvelői, vagy perifériás vérből származó őssejtekkel. Orvosi Hetilap. 2006, 147:1155-1160.
7. Pécsvárady, Zs.: Perifériás artériás betegség (PAB) és a komplex kardiovaszkuláris prevenció. Érbetegségek, 2007, 14:77–86.

Természet Világa, 140. évfolyam, 10. szám, 2009. október
http://www.termeszetvilaga.hu/ 
http://www.chemonet.hu/TermVil/